ОСТЕОПОРОЗ: ФАКТОРЫ РИСКА, РОЛЬ ВИТАМИНА D В РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ

Остеопороз (ОП) - системное заболевание, которое характеризуется метаболическими изменениями в структуре костной ткани, приводящими к снижению прочности кости и её массы, в большинстве случаев приводящее к росту риска переломов при минимальном повреждении или без него [7, с. 19].

По предложению Российской ассоциации по остеопорозу (ОП) в десятках городов России проводилось одновременное межрегиональное исследование с привлечением практикующих высококвалифицированных врачей разной специализации [2, с. 84]. Целью проводимого эксперимента было определение основополагающих причин обращения пациентов с ОП к доктору, выделение факторов риска и уточнение характера проводимого лечения.

Массовое обследование выявило разнообразное число факторов риска ОП и переломов (около 4 факторов на каждого больного). Основные: женский пол (88%), преклонный возраст (58%), низкий уровень минеральной плотности костной ткани (37%), нехватка кальция потребляемого с продуктами питания (27%), дефицит массы тела (22%) и апатический образ жизни (38%).

Проанализировав характер первичного лечения ОП было обнаружено, что более чем в 50-ти % терапия проводилась без назначения лекарственных средств патогенетического ряда. Примерно половина (48%) получала однокомпонентную терапию препаратами Са, либо комбинацию Са и нативного витамина Д. Только 2% больных принимали бисфосфонаты, 15% – альфакальцидол (Альфа Д3–Тева), 29% – кальцитонин лосося.

В соответствие со всемирными клиническими рекомендациями итогом медикаментозной терапии, направленной на лечение и профилактику ОП, должно стать снижение частоты и риска переломов, увеличение минеральной плотности кости (МПК) и улучшение уровня жизни пациента.

Терапия ОП на современном этапе включает препараты:

1) тормозящие костное разрушение под действием остеокластов: бисфосфонаты, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены, кальцитонин,

2) средства, улучшающие костеобразование: паратиреоидный гормон, фториды, соматотропный гормон и др.

Но наиболее многообещающими представляются препараты разнопланового действия: альфакальцидол (Альфа Д3–Тева), ранелат стронция [5, с. 31; 6, с. 245].

Такой разнообразный ряд лекарственных средств расширяет возможности аргументированного лечения, его индивидуальность в соответствии с особенностями переносимости препаратов больными и, что немаловажно, учитывает бюджетные возможности пациентов.

Особняком в этиологии, патогенезе, профилактике и терапии ОП стоит витамин D и активные продукты его метаболизма (Альфа Д3–Тева). Витамин D позиционируется как стероидный прегормон, трансформирующийся в организме в активный конечный метаболит или D–гормон. Понятие «витамин D» объединяет группу биологически активных веществ подобных по химической структуре двух форм витамина: эргокальциферол (D2) и холекальциферол (D3) [3, с. 69]. Основным поставщиком витамина D является его внутренний синтез в коже более 80% – D3, и только малая доля, порядка 20% попадает в организм из вне с пищей или добавками – D2 [3, с. 70].

В эталоне витамин D3 (холекальциферол) образовывается из находящегося в коже промежуточного метаболита (провитамина D3–7–дигидрохолестерина) под воздействием ультрафиолета В–спектра и тепла. Существуют объективные условия, влияющие на скорость и качество синтеза витамина D3: факультативная и конституционная пигментация кожи, регион проживания, длительность светового дня, сезон года, метео условия, площадь кожного покрова, доступная ультрафиолетовым лучам [12]. Зимой в северных регионах большая часть ультрафиолета абсорбируется в атмосфере, в связи с чем в этот период времени  образование витамина D3 практически равно нулю [11, с. 436]. С возрастными изменениями способность кожи репродуцировать витамин D3 значительно снижается, после 65 лет она может резко сократиться, более чем в 4 раза [4, с. 4; 8, с. 617].

После синтеза в коже витамин D3 гидроксилируется (вводится ОН группа) в печени до 25 гидроксихолекальциферола [25(ОН)D]. Затем, 25(ОН)D в проксимальных извитых канальцах почечной коры при участии фермента 1 –гидроксилазы преобразовывается в активный продукт витамина D или D – гормон 1,25(ОН)2D.

Альфакальцидол (Альфа Д3–Тева) – активный метаболит витамина D при попадании в организм преобразуется в D–гормон (1,25(OH)2D3). Основной принцип  работы альфакальцидола представляется следующим образом: корректировка активного всасывания проникающего с пищей кальция – механизм, почти целиком подчиняющийся действию этого гормона, а в почках он, вместе с другими кальциемическими гормонами, регулирует перепоглощение кальция в петле Генле нефорона. Указанный метаболит активизирует остеобласты и содействует минерализации костного матрикса. Кроме этого, он наращивает активность и число остеокластов, что значительно ускоряет костную резорбцию, хотя есть исследовательские данные, указывающие на то, что под его воздействием происходит торможение имеющейся ускоренной костной резорбции. Гистоморфометрические исследования, проведенные спустя полгода от начала терапии альфакальцидолом, доказали восстановление метаболизма костной ткани, акцентированным приращением объема трабекулярной кости [9, с. 187]. Метаболиты витамина D3 помогают образованию микромозолей в костях и заживлению микропереломов, что повышает прочность и плотность костной ткани.

Нехватка D–гормона, инициирует повреждение процесса всасывания кальция. Сокращение уровня кальция в плазме крови и снижение степени активного промежуточного метаболита витамина D [1,25(ОН)2D] в свою очередь порождает размножение клеток паращитовидной железы и увеличение секреции партгоромона (ПТГ). Такой повторный гиперпаратиреоз экспансирует остеокластическую резорбцию кости, повреждение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани, регрессию ее плотности и модификации костной конфигурации, что в свою очередь способствует возникновению и прогрессу остеопороза, повышению риска получения переломов [10, с. 273].

Профилактика является ключевым фактором в предотвращении развития остеопороза, и чем раньше она осуществляется, тем меньше вероятность приобрести данное заболевание. В идеальных условиях профилактические меры должны начинаться с раннего возраста и включать нормальное поступание в организм кальция в комплексе с витамином D, а также регулярная нагрузка для улучшения костной массы.

Делая вывод, можно сказать, что постоянная физическая нагрузка и достаточное количество кальция с витамином D помогут защитить кости от хрупкости и повреждения. Отдел здравоохранения издал инструкцию, в которой предлагается ежедневное потребление, хотя бы 700 мг кальция взрослому в комплексе с 400 МЕ витамина D на протяжении всей жизни, в тоже время Национальное общество по ОП рекомендует употреблять не менее 1000 мг кальция в сутки.

Самое важное - это убедиться, что пациент пожилого возраста получает достаточное количество кальция, так как в большинстве случаев у пациентов данной возрастной категории наблюдается неполноценное питание. На практике значительно проще убедить пациента принимать комплекс кальция с нативным витамином D, чем изменить его привычный рацион.

Необходимо стимулировать постоянные физические нагрузки, но на самом деле довольно сложно заменить сидячий образ жизни на активный. Самым легко выполнимым видом активности являются пешие прогулки на свежем воздухе, а другие пациенты начинают обучаться танцами, специальной группой упражнений или аэробикой. Пока непонятно, насколько интенсивной должна быть физическая активность для поддержания костной системы. Курение и чрезмерное употребление алкогольных напитков повышает риск возникновения остеопороза, в чем следует убедить пациента.

По возможности требуется производить скрининг пациентов группы повышенного риска к заболеванию при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА); при обнаружении остеопороза назначается дополнительное лечение.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) предотвращает остеопороз; по полученным данным, пятилетний прием заместительных препаратов уменьшает риск переломов на 25-50%, а десятилетний — на 50-75%.

К большому огорчению, снижение костной массы возобновляется после прекращения терапии и все благоприятное действие лечения на костную ткань быстро устраняется, к тому же на данный момент многие женщины неохотно принимают ЗГТ без каких-либо целей.

Согласно последним полученным данным, бисфосфонаты, назначенные сразу при наступлении менопаузы, также устраняют потерю массы костной ткани и могут представлять другой метод профилактики.

В заключение нужно акцентировать, что остеопороз по своему происхождению - мультифакторное заболевание со сложным механизмом возникновения, которое имеет обширное распространение среди населения, в частности среди лиц старшего возраста, является серьезной, как медицинской, так и социальной проблемой, решение которой зависит от вовремя назначенной профилактики и лечения. Переломы осложняют течение остеопороза, ухудшают качество жизни больных. Правильное формирование профилактики и лечения ОП у определенного пациента – довольно трудная задача, решение которой зависит от правильного интерпретирования состояния пациента врачом, готовности пациента выполнять рекомендации в течение длительного времени лечения. Низкая осведомленность и недостаточность знаний, дефицит соответствующего внимания к проблеме остеопороза среди врачей не позволяют осуществлять эффективную систему профилактики и контролирования уровня заболеваемости. Вместе с тем, современные методы профилактики и лечения ОП дают возможность улучшить состояние костной ткани, уменьшить частоту переломов [1, с. 186].

Список литературы:

1. Дыдыкина И.С. Остеопороз: серьезная медико–социальная проблема. Роль витамина D в патогенезе и лечении остеопороза. // Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 28.02.2008 - стр. 186
2. Дыдыкина И.С., Максимов Н.А, Лесняк О.М., Симашова М.В., Беневоленская Л.И. Остеопороз: факторы риска, диагностика и фармакотерапия. Многоцентровое межрегиональное исследование в рамках программы “Северная Звезда”// Клиническая фармакология и терапия, 2007, 16 (2),84–88
3. Ершова О.Б. Современные подходы к профилактике остеопороза/ Качество жизни. Медицина. 2006.–№5(16).–С.69–75.
4. Марченкова Л.А. Остеопороз: достижения и перспективы (материалы Всемирного конгресса по остеопорозу , 15–18 июня 2000г., г.Чикаго, США.. Остеопороз и остеопатии.– 2000.–№3.–С.2–5.
5. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов. // Руководство по остеопорозу (под редакцией проф. Л.И. Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 10–53
6. Насонов Е.Л. Клинические рекомендации. Ревматология. Геотар–Медиа, Москва. 2005: 231–262.
7. Сагаловски С., Шёнерт М. Остеопороз и его клеточно-молекулярные механизмы развития: поиск молекул-мишеней для новых средств лечения заболевания. // Медичні перспективи № 1/ том XVII / 2012 – стр. 19-31
8. Holic M.F. McCollum Award Lecture 1994. Vitamin D – New horizons for the 21 century // Am. J. clin. Nutr.–1994.–V.60.–P.610–630.
9. Jackson C, Gaugris S, Sen SS, Hosking D.: The effect of cholecalciferol (vitamin D3) on the risk of fall and fracture: a meta–analysis// Q J Med, 2007, Vol.100, pp. 185–192
10. Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: A pragmatic population–based 3–year intervention study. J. Bone Miner Res 2004;19: 270–278.
11. Lips P. Vitamin D deficiency and osteoporosis: the role of vitamin D deficiency and treatment with vitamin D and analogues in the prevention of osteoporosis – related fractures // Eur. J. Clin. Ivest.1996.–vol.–26.–P.436–442.
12. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. 3rd edition, July 2004. [Электронный ресурс] – Режим доступа. – URL: www.icsi.org (дата обращения 19.03.2016)