ИЗУЧЕНИЕ  ИНФОРМИРОВАННОСТИ  ПАЦИЕНТОВ  С  АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИЕЙ  В  ОСОБЕННОСТИ  ПРИЕМА  АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ  СРЕДСТВ

Русских  Юлия  Александровна

Весленева  Наталья  Сергеевна

студенты  2  курса,  специальность  Лечебное  дело  ГАОУ  СПО  НСО  «КМТ»,  г.  Купино

Джаловян  Арфеня  Арнольдовна

научный  руководитель,  преподаватель  ГАОУ  СПО  НСО  «КМТ»,  г.  Купино

По  официальной  статистике  в  Новосибирске  и  НСО  артериальной  гипертензией  страдает  40  %  населения,  причем  в  возрастной  категории  после  60  лет  8  человек  из  10,  а  после  70  лет  —  100  %  [2].  Люди  склонны  недооценивать  опасность  гипертонии  и  поэтому  не  торопятся  обращаться  к  врачу.  И  очень  жаль,  ведь  впоследствии  несвоевременное  лечение  может  привести  к  таким  последствиям,  как:  инсульт,  инфаркт  миокарда,  почечная  недостаточность,  глазные  проблемы,  преждевременная  смерть.

В  настоящее  время  при  артериальной  гипертензии  применяют  следующие  группы  препаратов:

1.  диуретики;

2.  бета-адреноблокаторы;

3.  ингибиторы  ангиотензинпревращающего  фермента  (ингибиторы  АПФ);

4.  блокаторы  кальциевых  каналов  —  антогонисты  кальция;

5.  блокаторы  рецепторов  ангиотензина  II;

6.  альфа-адреноблокаторы;

7.  гипотензивные  препараты  центрального  действия;

8.  комбинированные  из  разных  групп  препараты.

С  целью  выявить  информированность  больных  гипертензией  о  побочных  эффектах  антигипертензивных  средств,  нами  был  проведен  опрос  в  стационаре  Купинской  ГБУЗ  НСО  ЦРБ.  В  ходе  опроса  было  установлено,  что:

60  %  —  не  знают  о  побочных  эффектах;

30  %  —  владеют  небольшой  информацией  о  побочных  эффектах  (читали  инструкцию  по  применению);

10  %  —  знают  о  побочных  эффектах  ,  так  как  давно  страдают  гипертензией  и  отмечали  у  себя  их  проявления  ;

Анализируя  данные  опроса,  мы  пришли  к  выводу,  что  большинство  людей  страдающих  гипертензией  очень  мало  информированы  о  побочных  эффектах  антигипертензивных  средств.  Многие  пациенты  не  связывают  свои  недомагания  (слабость,  головную  боль,  кашель,  тошноту)  с  приемом  лекарств,  а  ищут  в  этом  другую  причину.  Некоторые  же  прекращают  прием  антигипертензивных  средств  и  в  дальнейшем  отказываются  от  лечения.  В  результате  это  может  привести  к  нежелательным  последствиям.  Поэтому  тему  нашей  работы  «Изучение  информированности  пациентов  с  артериальной  гипертензией  в  особенности  приема  антигипертензивных  средств»  считаем  актуальной  на  сегодняшний  день.  Мы  считаем,  что  медицинским  работникам,  безусловно,  следует  уделять  значительно  больше  внимания  обсуждению  с  больными  различных  аспектов  гипотензивной  терапии,  в  первую  очередь  возможных  побочных  эффектах. 

Более  подробно  хотелось  бы  остановиться  на  побочных  эффектах  препаратов  следующих  групп.

Диуретики:  их  назначают  чаще  всего,  поскольку  они  весьма  эффективны  у  значительной  части  пациентов.

Тиазиды  —  обычно  назначают  в  небольших  дозах  (12,5—25  мг  в  день),  так  как  высокие  дозы  этих  препаратов  увеличивают  риск  сердечного  приступа  и  могут  повысить  уровень  общего  и  «плохого»  холестерина,  снизив  одновременно  уровень  «хорошего».

Петлевые  диуретики-эти  препараты  дают  гораздо  более  мощный  мочегонный  эффект,  чем  тиазиды.  Врач  может  рекомендовать  вам  петлевые  диуретики  в  том  случае,  если  тиазиды  слабо  действуют  на  организм,  или  в  особой  ситуации,  например  в  случаи  застойной  сердечной  недостаточности,  приводящей  к  задержке  жидкости  в  организме.

Калийсберегающие  диуретики-к  сожалению,  под  воздействием  тиазидов  и  петлевых  диуретиков  почки  вместе  с  натрием  удаляют  из  организма  калий  и  другие  жизненно  важные  элементы.  Если  вы  принимаете  диуретик,  врач  должен  тщательно  контролировать  степень  выведения  калия  с  мочой.  Низкий  уровень  калия  и  других  ионов  в  организме  вызывает  слабость,  головокружение,  головные  боли,  тошноту,  нарушения  сердечного  ритма.

Принимая  калийсберегающий  диуретик,  избегайте  употребления  в  пищу  солезаменителя  на  основе  калия,  поскольку  это  может  привести  к  опасному  для  здоровья  переизбытку  этого  элемента.  Если  у  вас  болезнь  почек,  вам  не  следует  принимать  калийсберегающие  диуретики.  Их  применение  может  привести  к  излишнему  повышению  уровня  калия,  а  это  в  свою  очередь  к  аритмии  и  другим  расстройствам.

Главным  побочным  действием  диуретиков  является  учащенное  мочеиспускание.  Этот  эффект  можно  считать  положительным,  поскольку  он  свидетельствует  о  том,  что  диуретики  хорошо  справляются  со  своей  задачей  и  освобождают  организм  от  жидкости,  тем  самым  снижая  АД.  К  неприятным  последствием  приема  диуретиков  относятся  повышенная  утомляемость,  головокружения  при  вставании  (особенно  у  пожилых  людей),  импотенция,  повышенная  чувствительность  к  солнечному  свету,  порой  приводящая  к  солнечному  ожогу,  покраснению,  зуду,  обесцвечиванию  кожи,  ухудшению  зрения,  подагра  (болезненное  поражение  суставов,  вызванное  большим  содержанием  мочевой  кислоты  в  крови),  небольшое  повышение  уровня  сахара  и/или  холестерина  в  крови  и,  наконец,  обезвоживание. 

Принимая  диуретики,  необходимо  знать,  что:

·     Приняв  лекарство  утром,  вы  избавите  себя  от  ночных  походов  в  туалет.

·     Если  диуретики  вызывают  у  вас  расстройство  желудка,  принимайте  их  вместе  с  пищей  или  молоком.

·     Ограничьте  время  пребывания  на  солнце;  пользуйтесь  солнцезащитным  кремом  с  фактором  защиты  15  и  выше,  носите  солнцезащитные  очки.

·     Многие  диуретики  (кроме  этакриновой  кислоты)  имеют  в  своем  составе  сульфонамидную  группу,  поэтому  людям  с  непереносимостью  сульфаниламидов  (стрептоцид,  этазол,  бисептол  и  т.  д.)  не  следует  принимать  эти  препараты  [1.  c.  193].

Бета-блокаторы:  воспользоваться  преимуществами  бета-блокаторов  могут  далеко  не  все.  Поскольку  эти  препараты  заставляют  сердце  биться  в  более  медленном  ритме,  они  опасны  при  застойной  сердечной  недостаточности.  Кроме  того,  они  вызывают  сужение  бронхов,  а  потому  противопоказаны  людям,  страдающим  астмой  или  эмфиземой  легких.  Бета-блокаторы  могут  скрывать  и  тревожные  сигналы  пониженного  уровня  сахара  в  крови,  что  опасно  для  больных  диабетом.  Людям,  страдающим  депрессией,  принимать  бета-блокаторы  не  рекомендуется,  поскольку  они  могут  ухудшить  их  состояние.  Побочные  явления.  Самый  распространенный  побочный  эффект  бета-блокаторов  —  повышенная  утомляемость.  Если  вы  занимаетесь  спортом  или  много  работаете  физически,  то,  возможно,  бета-блокаторы  для  вас  не  самый  лучший  выбор.  Спросите  у  врача,  какой  должна  быть  интенсивность  ваших  занятий  при  приеме  этих  препаратов.  Некоторые  люди,  принимая  бета-блокаторы,  испытывают  головокружение,  особенно  при  вставании.  Чтобы  уменьшить  головокружение,  необходимо  менять  позицию  медленно.

  Побочными  эффектами  являются  одышка  при  болезнях  легких  или  их  повышенной  чувствительности  к  аллергенам  и  раздражителям;  снижение  сексуального  влечения  у  мужчин  и  женщин;  импотенция;  проблемы  с  засыпанием,  иногда  очень  яркие  сны,  вплоть  до  кошмаров;  изжога,  диарея,  запоры  или  метеоризм;  похолодание  конечностей  (особенно  у  пожилых);  увеличение  массы  тела.  Бета-блокаторы  могут  повысить  уровень  триглицеридов  и  сахара  в  крови.

Принимая  бета-блокаторы,  необходимо  знать:

·     Принимайте  лекарство  во  время  или  после  еды.  Пища  замедлит  всасывание  препарата  и  поможет  ослабить  побочные  эффекты.

·     Каждый  день  измеряйте  и  записывайте  свой  пульс,  следите  за  тем,  чтобы  он  был  не  ниже  допустимого  уровня  (его  определит  врач).  Если  пульс  чрезмерно  снизился,  посоветуйтесь  с  врачом,  стоит  ли  вам  в  этот  день  принимать  препарат.

·     Ни  в  коем  случае  не  прекращайте  прием  препарата,  не  проконсультировавшись  с  врачом.  Бета-блокаторы  сильно  воздействуют  на  сердце;  резкий  отказ  от  них  может  быть  опасен  [1.  c.  196]

ИАПФ:  в  отличие  от  диуретиков  и  бета-блокаторов  ИАПФ  (ингибиторы  ангиотензинпревращающего  фермента)  не  вызывают  повышенной  утомляемости.  Это  одна  из  основных  причин  их  популярности,  неуклонно  растущей  в  последние  годы.  ИАПФ  оказывают  меньшее  побочное  воздействие,  чем  другие  гипотензивные  препараты,  однако  показаны  они  далеко  не  совсем.  Например,  если  у  вас  значительно  нарушена  функция  почек,  приём  этих  препаратов  может  привести  к  развитию  почечной  недостаточности,  способствуют  удержанию  в  организме  калия,  повышенный  уровень  которого  отрицательно  действует  на  сердце.  Эти  лекарства  также  противопоказаны  беременным  или  собирающимся  забеременеть  —  ребёнок  может  родиться  с  сильно  пониженным  АД,  патологией  сердца  и  почек.

Побочные  явления.

Примерно  у  25  %  принимающих  ИАПФ  (причём  у  женщин  в  три  раза  чаще,  чем  у  мужчин)  развивается  постоянный  сухой  кашель.  Как  ни  парадоксально,  этому  побочному  действию  больше  подвержены  не  курящие,  чем  курильщики.  Иногда  избавиться  от  кашля  помогает  замена  одного  ИАПФ  другим,  но  этот  вопрос  должен  решать  врач.  Реже  при  приеме  ИАПФ  отмечаются  кожная  сыпь,  притупление  вкусовых  ощущений,  отечность  полости  рта,  языка  и  губ.  Отечность  обычно  возникает  уже  при  приеме  первой  дозы.  Некоторые  врачи  для  снятия  отечности  рекомендуют  принимать  супрастин  или  какой-либо  кортикостероидный  препарат. 

Принимая  ИАПФ,  помните:

Большинство  ИАПФ  можно  принимать  за  едой  или  вне  приема  пищи.  Некоторые  препараты  лучше  принимать  на  пустой  желудок  за  час  до  еды.  Следуйте  рекомендациям  врача.  Нежелательно  принимать  аспирин  и  другие  нестероидные  противовоспалительные  средства,  такие,  как  ибупрофен  или  напроксен.  Для  снятия  боли  используйте  ацетаминофен  (парацетамол)  [1.  c.  199].

Блокаторы  рецепторов  ангиотензина  II:  первым  из  этих  препаратов  был  одобрен  лозартан,  продающийся  под  торговой  маркой  Козаар,  а  также  в  составе  комбинированных  средств,  включающих  диуретики.

Побочные  явления.  Блокаторы  рецепторов  ангиотензина  II  редко  дают  побочные  эффекты,  хотя  некоторые  принимающие  их  пациенты  жалуются  на  повышенную  утомляемость  или  головокружение.  В  редких  случаях  препарат  вызывает  бессонницу,  диарею,  несварение  желудка,  заложенность  носа.  Если  вы  заметили  у  себя  какие-то  из  этих  симптомов,  сообщите  врачу.

Принимая  блокаторы  рецепторов  ангиотензина  II,  помните:

Вы  можете  принимать  эти  лекарства  с  пищей  или  на  пустой  желудок.

Чтобы  избежать  опасного  для  здоровья  избытка  калия  в  организме,  не  употребляйте  заменители  соли,  содержащие  калий. 

Блокаторы  кальциевых  каналов:  исследования  показали,  что,  снижая  АД,  они  не  могут  уменьшить  риск  сердечного  приступа.  Поэтому  эти  препараты,  также  называемые  антагонистами  кальция,  не  являются  средствами  первого  выбора,  особенно  у  пациентов  с  застойной  сердечной  недостаточностью. 

Имеются  данные,  что  БКК  кратковременно  действия  значительно  повышают  риск  инфаркта  миокарда,  поэтому  в  последнее  время  некоторые  врачи  выписывают  их  только  в  чрезвычайных  ситуациях. 

Побочные  явления.

БКК  обладают  хорошей  переносимостью  ,однако  у  некоторых  людей  они  вызывают  запор.  У  женщин  после  менопаузы,  принимающих  быстродействующие  БКК,  возрастает  риск  возникновения  рака  молочной  железы  вдвое.  Замечено,  что  пациенты,  принимающие  БКК,  вдвое  чаще  попадают  в  больницу  с  желудочно-кишечным  кровотечением,  чем  люди,  принимающие  бета-блокаторы.  Другими  побочными  эффектами  БКК  могут  быть  головная  боль,  учащенное  сердцебиение,  головокружение  при  вставании,  тошнота,  отёчность,  особенно  десен  и  ног  ниже  колена.

Принимая  блокаторы  кальциевых  каналов,  помните:

Недопустимо  употреблять  грейпфруты  или  грейпфрутовый  сок.  Содержащееся  в  грейпфрутах  вещество  мешает  печени  выводить  БКК  из  организма.  Это  может  привести  к  накоплению  препарата  в  крови  в  количествах,  опасных  для  здоровья.  Прием  БКК  с  жирной  пищей  иногда  опасно  ускоряет  их  воздействие  на  организм.  Посоветуйтесь  с  врачом,  не  следует  ли  вам  избегать  употребления  этих  медикаментов  вместе  с  жирной  пищей.  Чтобы  избежать  запоров,  следует  пить  много  воды  и  обогатить  рацион  клетчаткой  (овощи,  фрукты,  отруби),а  также  заниматься  физическими  упражнениями.  Избегайте  обезвоживания  и  перегрева.  Воздержитесь  от  посещения  саун,  активных  упражнений  в  горячей  воде  и  приема  спиртных  напитков.  Пейте  больше  жидкости.

Альфа-адреноблокаторы:  у  страдающих  гипертонией  нередко  повышен  уровень  холестерина  в  крови,  что  увеличивает  риск  сердечного  приступа.  Неплохо  было  бы  иметь  лекарство,  которое,  снижая  АД,  уменьшало  бы  и  уровень  холестерина.  Возможно,  такое  лекарство  существует  —  это  альфа-адреноблокаторы.

Побочные  явления.  Принимая  альфа-адреноблокаторы,  в  первое  время  вы  можете  чувствовать  головокружение,  особенно  при  вставании.  Возможны  даже  обмороки.  Это  объясняется  тем,  что  альфа-адреноблокаторы  могут  очень  быстро  снизить  АД  и  вызвать  состояние,  которое  называется  ортостатической  гипотонией.  Чтобы  избежать  такого  неприятного  «эффекта  первой  дозы»,  врач  должен  назначить  сначала  очень  маленькую  дозу  лекарства,  которая  затем,  по  мере  привыкания  организма,  будет  постепенно  увеличена.  Другими  побочными  явлениями  могут  быть  головная  боль,  учащенное  сердцебиение  и  тошнота.  Также  знайте,  что  эффективность  альфа-адреноблокаторов  при  длительном  приеме  может  сильно  снизиться,  поскольку  организм  реагирует  на  снижение  АД  задержкой  соли  и  жидкости.  Вот  почему  альфа-адреноблокаторы  часто  назначают  в  комбинации  с  диуретиками. 

Принимая  альфа-адреноблокаторы,  необходимо  знать  следующее:

·     Не  садитесь  за  руль  первые  12—24  часа  после  приема  первой  дозы  препарата  или  после  увеличения  дозы.

·     Чтобы  избежать  головокружение,  вставайте  медленно.

·     Принимайте  эти  медикаменты  перед  сном,  но  если  ночью  возникает  необходимость  встать,  будьте  осторожны  —  возможно  головокружение  [1.  C.  205]

Центральные  альфа-агонисты  эти  препараты  не  дают  мозгу  посылать  нервные  импульсы,  которые  являются  для  артерии  сигналом  к  сужению  и  заставляют  сердце  биться  чаще.  Из-за  возможных  сильных  побочных  эффектов,  проявляющихся  главным  образом  головокружением  и  сонливостью,  центральные  альфа-агонисты  применяются  в  основном  в  особых  случаях,  если  другие  медикаменты  не  смогли  понизить  АД.  Они  особенно  показаны  людям,  страдающими  мигренями  или  частыми  головными  болями,  и  тем,  кто  испытывает  симптомы  алкогольной  и  наркотической  абстиненции.  Один  из  центральных  альфа-агонистов,  метилдопа,  признан  наиболее  подходящим  для  беременных  женщин  с  повышенным  АД,  поскольку  не  оказывает  нежелательного  воздействия  на  плод.

Побочные  явления.  Кроме  головокружения  и  сонливости  возможны  тошнота,  ускоренное  сердцебиение,  головная  боль,  сухость  во  рту,  запоры,  быстрая  утомляемость  и  бессонница,  депрессия  и  беспокойство,  а  также  импотенция.  Обратитесь  к  врачу,  если  подобные  симптомы  беспокоят  вас  или  усиливаются.

Принимая  центральные  альфа-агонисты,  помните

·     Эти  препараты  могут  сделать  вас  сонливым.  Не  садитесь  за  руль,  пока  не  убедитесь,  что  лекарства  не  действуют  на  вас  подобным  образом.

·     Если  вы  принимаете  жидкие  формы  метилдопы,  обязательно  взбалтывайте  жидкость  перед  приемом.

·     Прекращение  приема  этих  препаратов  может  привести  к  резкому  повышению  давления  —  до  уровня,  опасного  для  жизни.  Никогда  не  прерывайте  прием  препаратов,  не  посоветовавшись  с  врачом.

Адренергические  антагонисты  периферического  действия:  средства  этой  группы  очень  мощные  и  дают  серьезные  побочные  эффекты  (например,  прием  резерпина  связывают  с  развитием  тяжелой  депрессии),  поэтому  их  приберегают  в  резерве  и  назначают  только  при  очень  упорной  гипертонии,  когда  другие  медикаменты  оказываются  бессильны.  Для  ослабления  побочных  эффектов  их  комбинируют  с  другими  гипотензивными  средствами,  например  диуретиками.

Побочные  явления.  Кроме  головокружения  и  депрессии  побочными  эффектами  этих  препаратов  могут  быть  сонливость,  диарея,  сухость  во  рту,  заложенность  носа,  потеря  аппетита,  тошнота  и  импотенция. 

Принимая  адренергические  антагонисты  периферического  действия,  помните:

·     Старайтесь  не  стоять  подолгу,  особенно  на  солнце.

·     Не  торопитесь,  вставая  утром  с  постели.

·     Если  во  время  курса  приема  препарата  у  вас  начались  бессонница,  ночные  кошмары  или  депрессия,  немедленно  обратитесь  к  врачу.

Вазодилататоры:  из-за  серьезных  побочных  эффектов  препараты  этой  группы  назначают  при  тяжелой  гипертонии,  когда  АД  не  удается  снизить  с  помощью  других  препаратов.

Побочные  явления.  Все  вазодилататоры  ускоряют  сердечный  ритм  и  способствуют  задержке  жидкости  в  организме,  что  вызывает  повышение  АД.  Поэтому  их  назначают  в  комбинации  с  бета-блокаторами,  чтобы  замедлить  сердцебиение,  и  диуретиками,  чтобы  вывести  жидкость  из  организма.  Вазодилататор  миноксидил  может  усилить  стенокардию  или  спровоцировать  другие  проблемы  с  сердцем.  Если  вы  испытываете  боли  или  дискомфорт  в  груди  во  время  курса  препарата  или  в  любое  другое  время,  немедленно  обратитесь  к  врачу.  Другими  возможными  побочными  эффектами  могут  быть  прилив  крови  к  лицу,  головокружение,  головная  боль,  потеря  аппетита,  нарушения  пищеварения,  утомляемость  глаз,  заложенность  носа,  кожная  сыпь,  болезненные  ощущения  в  груди.  Миноксидил  может  вызвать  гирсутизм  (рост  волос  по  мужскому  типу),  а  применение  гидралазина  связывают  с  повышенным  риском  развития  системной  красной  волчанки  —  аутоиммунного  заболевания  соединительной  ткани,  при  котором  организм  атакует  собственные  клетки.

Принимая  вазодилататоры,  помните:

·     О  рекомендациях  врача.  Во  время  приема  препарата  необходим  тщательный  контроль  за  деятельность  сердца.

·     Эти  препараты  могут  вызвать  сонливость.  Не  садитесь  за  руль,  пока  не  убедитесь,  что  они  не  оказывают  на  вас  такого  действия

Комбинированные  препараты:  при  гипертонии  первой  или  второй  степени  в  50  %  случаев  достаточно  одного  лекарственного  средства  для  контроля  АД.  Если  же  первое  лекарство  не  помогает,  врач  может  добавить  второе.  Например,  диуретики  обычно  комбинируют  с  бета-блокаторами,  ИАПФ  или  блокаторами  рецепторов  ангиотензина  II.  Блокаторы  кальциевых  каналов  часто  сочетают  с  ИАПФ.  Комбинация  лекарств  может  быть  более  эффективной,  чем  отдельные  препараты,  и  поскольку  в  ней  используются  меньшие  дозы  каждого  препарата,  она  оказывает  меньшее  побочное  воздействие  [1.  с.  209].

Чтобы  привести  в  норму  повышенное  давление  недостаточно  только  приема  гипотензивных  средств,  необходимо  критически  оценить  свой  образ  жизни  и  внести  в  него  необходимые  коррективы.  Запомните  главное:  ваше  АД  зависит  только  от  вас.  Никто  за  вас  не  ограничит  потребление  соли  и  алкоголя,  не  бросит  курить,  не  похудеет  и  не  начнет  заниматься  физкультурой.

Не  бойтесь  трудностей:  даже  небольшое  снижение  АД  сделает  вас  менее  уязвимым.

Вывод:  Артериальная  гипертензия  —  это  серьезная  проблема,  поэтому  она  требует  глубокого  и  тщательного  совместного  подхода  и  отношения  к  ней  как  врача,  так  и  пациента.  Это  должен  знать  и  понимать  каждый  человек,  столкнувшийся  с  проблемой  повышенного  артериального  давления.  От  пра-вильного  подбора  и  дозы  лекарства  зависит  качество  жизни  пациента  и  ее  продолжительность,  так  как  нежелательные  побочные  эффекты  при  фар-макотерапии  артериальной  гипертензии  (особенно  у  пожилых)  приводят  иногда  к  большим  страданиям,  чем  основное  заболевание.  Поэтому  считаем,  что  для  решения  выявленной  проблемы(низкая  информированность  пациентов  об  особенностях  приема  антигипертензивных  средств),  необходимо  в  рамках  работы  школы  здоровья  для  больных  артериальной  гипертензией,  уделять  внимание  тематике:  «Особенностей  приема  антигипертензивных  средств»,  «Побочные  эффекты  антигипертензвных  средств»,  «Взаимодействие  антигипертензивных  средств  при  полипрагмазии».

Список  литературы:

1.Что  делать  если  у  Вас  высокое  давление  —  Издательский  Дом  Ридерз  Дайджест  —  ISBN  978-5-89355-349-9-  Произведено  в  Китае,  2009  —  c.  193,  196,  199,  205,  209.

2.Разработка  методических  подходов  по  оптимизации  лекарственного  обеспечения  больных  артериальной  гипертензией  (на  примере  Новосибирской  области).  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  http://www.dissercat.com/content/razrabotka-metodicheskikh-podkhodov-po-optimizatsii-lekarstvennogo-obespecheniya-bolnykh-art#ixzz2iz6gQOg7  (дата  обращения:  28.10.  2013).