СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

Ревматические поражения достоверно известны с давних времен, но лишь к середине XX века стали известны патогенетические процессы приводящие к его развитию, были разработаны методики инвазивной и усовершенствованы щадящие методы диагностики, сформировались научно-достоверные методики лечения. Актуальности такая разновидность ревматического порока, как острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) не теряет до сих пор, развиваясь достаточно часто и приводя к серьёзным порокам клапанов.

По итогам пересмотра Американской ассоциацией кардиологов в 1992, Всемирной организацией здравоохранений были предложены дополненные диагностические критерии Джонса:

Большие критерии:

— ревмокардит;

— полиартрит;

— ревматическая хорея;

— кольцевидная эритема;

— подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:

— клинические: артралгии, лихорадка;

— лабораторные: повышение показателей острой фазы: СОЭ и С-реактивный белок;

— удлинение интервала Р-R на электрокардиограмме.

Критерии, позволяющие установить предшествующую инфекцию, вызванную Бета-гемолитическим стрептококком (БГСА) группы А:

— выделенная из зева культура БГСА или положительный результат быстрого теста выделения БГСА;

— повышенный или нарастающий со временем титр антител к БГСА.

О большой вероятности развития ОРЛ свидетельствуют наличие у пациента двух больших, либо одного большого и двух малых, при наличии хотя бы одного положительного критерия, подтверждающего наличие присутствующей или недавно перенесённой БГСА-инфекции.

Среди данных инструментальной диагностики особенно информативными являются ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ), фонокардиография (ФКГ), рентгенография органов грудной клетки.

С помощью ФКГ уточняются характеристики шума, выявленного аускультативно. При поражению по типу миокардита, характерными признаками являются снижение интенсивности и расщепление I тона, патологические III, IV тоны, протосистолический шум. При поражении по типу эндокардита выявляется высокочастотный систолический шум, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании аортального стеноза.

С помощью ЭКГ возможно выявить нарушения частоты и возбудимости миокарда, в виде непостоянной АВ-блокады, экстрасистол, изменении характера зубца Т в виде изменения его амплитуды. Вследствие преимущественного поражения клапанов, а не массива миокарда при ОРЛ, все симптомы, выявляемые ЭКГ легко поддаются лечению.

С помощью рентгенографии можно выявить кардиомегалию и признаки сердечной недостаточности (застойные явления по малому кругу кровообращения).

Самый важным инструментальным методом диагностики ОРЛ является ЭхоКГ, объектами диагностики являются митральный и аортальный клапаны.

ЭхоКГ признаки поражения митрального клапана:

— краевое утолщение, маляция, разволокнение створок клапана;

— изменение нормального движения задней створки;

— митральная регургитация;

— концевой пролапс одной из створок.

ЭхоКГ-признаки поражения аортального клапана:

— утолщение, неоднородность эхо-сигнала аортальных створок;

— чаще выражено утолщение правой коронарной створки;

— аортальная регургитация;

— флатер передней митральной створки.

Не существует специфической лабораторной диагностики, позволяющей точно установить диагноз ОРЛ, но есть достаточно большое многообразие методов, которые могут косвенно свидетельствовать о его возможном наличии.

Определение антистрептококковых антител в сыворотке крови – важный метод, свидетельствующий о наличествующей или недавно излеченной инфекции, вызванной БГСА. Самый часто используемый метод проведения этого исследования – определение антистрептолизина-О. Измерение производится в единицах Тодда, где положительным результатом для взрослых является более 250 едениц и 333 единицы для детей старше 5 лет.

Бактериологический анализ материала из носоглотки так же является репрезентативным методом, хотя и заметно менее чувствительным, нежели предыдущий.

Среди количественных и качественных показателей наиболее часто изыскиваемые – аттрактанты острой фазы воспаления (СОЭ, С-реактивный белок). Они неизменно будут нарастать, за исключением случаев, когда ведущим синдромом клинического случая является хорея.

Значимые для диагностики биохимические показатели:

— уровень фибриногена плазмы выше 4 г/л;

— альфа-глобулины - выше 10%;

— гамма-глобулины - выше 20%;

— гексозы - выше 1,25 гм; 

— серомукоид - выше 0,16 гм;

— церулоплазмин - выше 9,25 гм;

— появление в крови С-реактивного белка.

Лечение ОРЛ включает в себя постельный режим, так как увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему может привести к некоторой декомпенсации пороков, появлению осложнений. Рекомендовано назначение малоуглеводной и малосолевой диеты, с продуктами, богатыми витаминами.

Первым направлением специфического лечения является эрадикационная (этиотропная по сути) терапия, целью которой является элиминация БГСА. Препаратом первой линии является бензилпенициллин в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД. для взрослых и подростков и 400-600 тыс. ЕД. для детей, на протяжении до 14 дней с переходом на терапию бензатин бензилпенициллином.

В случае, если у пациента непереносимость пенициллиновых антибиотиков, применяют макролиды:

— азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней;

— или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней;

— или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней).

В случае, если у пациента непереносимость как пенициллинов, так и макролидов, назначается антибиотик из группы линкозамидов:

— линкомицин по 500 мг 3 р.  в день 10 дней;

— или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней.

Основой патогенетической терапии является применение глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Наиболее часто, несмотря на наличие более активных аналогов в детской кардиоревматологии используется преднизолон в дозировке 30 мг в сутки в течение 2 недель, далее суточная дозировка снижается каждые 5-7 на 2,5 мг вплоть до полной отмены. При лечении ОРЛ у взрослых используется диклофенак и индометацин в суточной дозировке 150 мг.

Показания для назначения НПВП:

— не высоко активная форма течения;

— изолированный суставной синдром;

— затяжное течение.

Показания для назначения глюкокортикоидов:

— ярко и умеренно выраженный кардит;

— максимальная или умеренная степень активности;

— любой тип течения, кроме затяжного;

— малая хорея;

— вальвулит.

При наличии симптомов сердечной недостаточности проводят терапию диуретиками и сердечными гликозидами, не отличающуюся от этого синдрома, вызванного другими этиологическими факторами.

В случае тяжелой формы течения заболевания пациенту может быть показано хирургическое лечение – вальвулопластика или протезтрование клапана.

Список литературы:

1. Nehmar R., Therapeutic Perspectives for Interferons and Plasmacytoid Dendritic Cells in Rheumatoid Arthritis / R. Nehmar, A. Mariotte, [et al] / Trends in Molecular Medicine – 2018 – Vol. 24 - P. 338-347.
2. Terao C., Distinct HLA Associations with Rheumatoid Arthritis Subsets Defined by Serological Subphenotype / C. Terao, B. Brynedal, [et al] / AJHG – 2019 – Vol. 105 – P. 616-624.
3. Kadry M., Liposomal glutathione as a promising candidate for immunological rheumatoid arthritis therapy / M. Kadry / Heliyon – 2019 – Vol. 5.