АНАЛИЗ ПОЯВЛЕНИЯ НА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЕ ЗУБЦА ОСБОРНА ПРИ ОБЩЕМ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИИ ОРГАНИЗМА И ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Морозов Александр Владимирович

студент 6 курса, лечебный факультет БГМУ, г. Минск

Е-mail: a-mort@mail.ru

Змачинская Ирина Михайловна

научный руководитель, канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних БГМУ, г. Минск

Введение

Зубец Осборна (зубец J) – хорошо выраженный поздний положительный зубец, следующий за комплексом QRS, либо зазубренность на нисходящем колене зубца R, маленький добавочный зубец r (r’) [1, c. 28].

Начальная часть сегмента ST расположена высоко (имеется подъём точки J, изображённый на рисунке 1), что отражает нарушения ранней реполяризации желудочков в виде «купола», «горба верблюда».

Рисунок 1. зубец Осборна. Интервал QT расширен за счёт сегмента ST. Интервал PQ в нормальных значениях

До настоящего времени изменение на ЭКГ в виде зубца Осборна является достаточно редкой патологией, и часто ошибочно расценивается как инфаркт миокарда или блокада правой ножи пучка Гиса. Правильная трактовка изменений на ЭКГ в виде зубца Осборна имеет большое клиническое значение, так как появление этого зубца расценивается, как критическое состояние (фатальный зубец), что определяет высокую значимость его распознавания.  Основные случаи патологического зубца Осборна описаны при общем переохлаждении организма, однако имеются указания на появление его и при других состояниях [2, c. 359]. 

Цель — проанализировать прогностическую значимость зубца Осборна на ЭКГ при общем переохлаждении организма и при церебральной патологии.

Материалы и методы

Работа проводилась на базе отделения интенсивной терапии 5 ГКБ г.Минска с марта 2010 г. по октябрь 2011 г. Были проанализированы 11 историй болезней пациентов с общим переохлаждением организма (10 мужчин в возрасте с 21 до 70 лет и 1 женщина 82-х лет). Также изучены 6 историй болезни пациентов с неврологической патологией, у которых регистрировался зубец Осборна (3 мужчины и 3 женщины в возрасте от 32 до 64 лет).

Учитывались данные клинического обследования больных: уровень сознания, температура тела (t°С), частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давление (АД), число дыхательных движений (ЧДД) и изменения на ЭКГ.

Результаты

1. Среди 11 пациентов с общим переохлаждением организма зубец Осборна регистрировался у 5 человек (группа 1), не регистрировался — у 6 пациентов (группа 2). По данным литературы зубец Осборна регистрируется у 80 % пациентов с общим переохлаждением организма [3, c. 294]. Пример ЭКГ пациента с зарегистрированным зубцом Осборна приведён на рисунке 2.

Рисунок 2. ЭКГ пациента с общим переохлаждением организма, на которой зарегистрирован зубец Осборна. Интервал QT равен 560 мс

Уровень сознания в группе 1 по типу глубокой комы отмечался у 4 (80 %) пациентов, оглушение — 1 (20 %). В группе 2 оглушение наблюдалось у 2 пациентов, сопор у 2 пациентов, и 2-е пациентов были в ясном сознании. Температура тела в группе 1 колебалась от 33 до 35 °С, в группе 2 — от 34 до 35. ЧСС в группе 1 составило от 12 ударов минуту до 40. В группе 2 — от 50 до 70 ударов минуту. АД в группе 1 регистрировалось на уровне менее 90/50 мм. рт. ст, в группе 2 —более, чем 100/60 мм. рт. ст. При анализе интервала QT в группе 1 регистрировалось его удлинение от 500 мс до 1000 мс, что характерно для ЭКГ с зубцом Осборна.

На введение атропина в группе 1 в двух (40 %) случаях (при наличии QT 500—600 мс) отмечалось учащение ЧСС, а в последующем у этих пациентов регистрировалась реинволюция зубца Осборна. Эти больные были переведены в профильные отделения. У 3 (60 %) пациентов этой группы выраженная брадикардия (QT >600 мс) не поддавалась медикаментозной коррекции. Все 3 случая закончились летальным исходом.

Один (17 %) случай в группе 2 также закончился летальным исходом.

Клиническое наблюдение пациента с общим переохлаждением организма

Неизвестный, доставлен бригадой «скорой помощи» в ОИТ 5-й ГКБ г. Минска с диагнозом «Отравление алкоголем. Общее переохлаждение организма, холодовой шок». Найден на улице в бессознательном состоянии.

Обьективно: общее состояние крайне тяжёлое, сознание изменено по типу глубокой комы. Изо рта запах алкоголя, зрачки широкие, S=D, мышечная гипотония, гипорефлексия. Реакция на болевой раздражитель отсутствует. АД — 70/20 мм рт. ст., ЧСС — 30 ударов в минуту, ЧДД — 8 дыхательных движений в 1 мин, температура тела плюс 29 °С. Результаты химико-токсикологической экспертизы: этиловый спирт в количестве 1,05 ‰.

Данные биохимического анализа крови: общий белок — 62 г/л, мочевина — 8,8 ммоль/л, креатинин — 0,11 ммоль/л, глюкоза — 4,9 моль/л, АсАт — 41 Ед/л, АлАт 33 Ед/л, панкреатическая амилаза — 32 Ед/л, эритроциты — 1,90×10¹², гемоглобин — 55 г/л, гематокрит — 0,15, тромбоциты 182×10⁹, лейкоциты 1,7×10⁹, эозинофилы 8 %, палочкоядерные нейтрофилы – 14 %, сегментоядерные нейтрофилы 43 %, моноциты 4 %, анизоцитоз +, гипохромия +.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Во всех отведениях ЭКГ регистрируется положительная волна соединения между комплексом QRS и сегментом ST. Интервал QT удлинён (QT = 690 мс), нарушение реполяризации в виде депрессии сегмента ST, инверсии зубца Т. Был верифицирован зубец Осборна, электрокардиограмма, снятая при поступлении приведена на рисунке 3.

Рисунок 3. ЭКГ пациента, снятая при поступлении

В последующем у пациента развилась фибриляция желудочков, которую можно наблюдать на ЭКГ, снятой через 3 часа после поступления. Рисунок 4 демонстрирует данную ЭКГ.

Рисунок 4. ЭКГ пациента, снятая через 3 часа после поступления

Заключение судебно-медицинской экспертизы

Диагноз основной: ишемическая болезнь сердца с гипертонической болезнью, острая ишемическая дистрофия миокарда, стенозирующий на 1/3 атеросклероз коронарных артерий, периваскулярный, мелкоочаговый, сетчатый кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия миокарда, артериолосклероз головного мозга, сердца, поджелудочной железы, почек. Серозный миокардит.

Осложнение: острая сердечная недостаточность: застойное полнокровие и дистрофические изменения внутренних органов, отёк лёгких и головного мозга, мелкофокусная, серозно-десквамативная пневмония.

Сопутствующий диагноз: концентрация этилового спирта в крови 0,8 ‰.

2. У 6 пациентов с неврологической патологией отмечались: выраженная энцефалопатия сосудистого и алкогольного генеза, ЧМТ, менингит, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, опухоль головного мозга, субарахноидальное кровотечение. Сознание было снижено по типу оглушения у 2 (33 %) пациентов, у 4 (67 %) — сопор. Все пациенты имели нормальную температуру тела. Выраженная синусовая брадикардия (менее 40 ударов в минуту) отмечалось у 4 (67 %) пациентов, у 2 (33 %) пульс был от 40 до 50 ударов в минуту. ЧДД регистрировалось в пределах нормы. У половины пациентов не отмечалось изменения АД, у других АД составляло ниже 100/60 мм. рт. ст.

Значительное удлинение интервала QT (QTс>500 мс) отмечалось у 5 (83 %) человек, из которых за время наблюдения скончались 4 (67 %) пациента и один случай с обратной динамикой ЭКГ закончился переводом больного для дальнейшего долечивания в неврологическое отделение. Примеры ЭКГ пациентов с неврологической патологией с зарегистрированным зубцом Осборна приведены на рисунке 5 и 6.

Рисунок 5. ЭКГ пациента с субарахноидальным кровоизлиянием, на которой зарегистрирован зубец Осборна. Интервал QT равен 510 мс

Рисунок 6. ЭКГ пациента с острым нарушением мозгового кровообращения, на которой зарегистрирован зубец Осборна. Интервал QT равен 560 мс

У больного с интервалом QT 300 мс отмечена обратная динамика ЭКГ (инволюция зубца Осборна), однако данный клинический случай закончился летальным исходом.

ЭКГ пациента приведена на рисунке 7.

Рисунок 7. ЭКГ пациента с ЧМТ, на которой подчёркнут зарегистрированный зубец Осборна. Интервал QT равен 340 мс

Выводы

1.  Зубец Осборна может рассматриваться как диагностический критерий тяжести состояния больного. Смертность при наличии зубца Осборна при переохлаждении составляет 60 %, при церебральной патологии — 83 %.

2.  Степень удлинения интервала QT и выраженность зубца Осборна соотносятся с ухудшением жизненного прогноза.

3.  В случаях выраженной брадикардии при наличии зубца Осборна учащение ЧСС на введение атропина вероятно может расцениваться как благоприятный прогностический признак исхода заболевания.

Список литературы:

1.Eagle K. Osborn waves of hypothermia // N Engl J Med 1994; 10: 680.

2.Harchelroad F. Acute thermoregulatory disorders. / F. Harchelroad et all. // Clin Geriatr Med. — 1993. — № 125. — 120 p.

3.Petty K. Hypothermia. From Harrison's Principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008: 1184—91 p.