РАССТРОЙСТВО АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА (РАС) КАК СОВРЕМЕННАЯ ПРОБЛЕМА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РФ

В условиях современного мира и развивающейся медицины перед человечеством все еще стоит проблема ранней дифференцировки и выявления различных патологий, чей патогенез и этиология не совсем ясны. Особенное внимание необходимо уделять заболеваниям детского возраста. Становится все более понятным тот факт, что нарушения психологического развития у детей являются социально значимыми заболеваниями, способными повлиять не только на жизнь отдельного человека, но и на все общество в целом.

Увеличение распространенности расстройств аутистического спектра подтверждает актуальность данной темы, которая в то же время связана с трудностями диагностики из-за необходимости привлечения врачей различных специальностей для правильности дифференцирования и нахождения новых подходов к лечению данного заболевания.

Целью данной работы является рассмотрение теоретических основ расстройств аутистического спектра и анализ статистической информации по данной группе заболеваний в Псковской области.

В соответствии с клиническими рекомендациями 2015 г. расстройства аутистического спектра (РАС) определяются, как группа комплексных дезинтегративных нарушений психического развития, характеризующихся отсутствием способности к социальному взаимодействию, коммуникации, стереотипностью поведения, приводящим к социальной дезадаптации [2]. Франческа Аппе, профессор когнитивной нейробиологии в Институте психиатрии в Лондоне, считает, что аутизм представляет собой серьезное нарушение коммуникации, социального взаимодействия и способности к воображению [5]. О.С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг, как авторы книги «Дети и подростки с аутизмом. Психологическое сопровождение», пишут: «В более широком смысле аутизм можно рассматривать не только как нарушение контакта с людьми, но и как общий отрыв от реальности…» [7].

Аутизм существовал всегда? Многие истории разных культур и народов подтверждают тот факт, что существовали и сейчас существуют «странные» люди, которые отличаются от остальных поведением, пониманием и уровнем наивности. Медицинские тексты, включающие в себя описание «странных» по тем меркам людей, создавались еще в 18 веке. Хотя сам термин «аутизм» появился позже (в 20 веке), многие предполагали у таких людей умственную отсталость, либо шизофрению. Швейцарский психиатр Е. Блейлер в 1911 году предложил термин «аутизм», который позволил отделить и объяснить уход некоторых людей в свой внутренний мир, полное погружение в свои фантазии и отрешенность от окружающего мира. Он назвал этот психопатологический феномен как «оторванность от ассоциаций, от данных опыта, игнорирование действительных отношений» [4].

В 1943 году Л. Каннер в своей работе описал более 10 клинических случаев, с помощью которых удалось объединить признаки, присущие как детям, так и взрослым. Автор утверждает, что в данном случае речь идет о «изначальной аутистической замкнутости, когда ребенок не замечает, игнорирует и исключает весь внешний мир». Изначально, такого рода расстройство он относил к заболеваниям шизофренического спектра [3]. Уже через год, в 1944 году австралийский терапевт Ганс Аспергер опубликовал работу, посвященную «аутистической психопатии» у детей [5]. Интересен тот факт, что оба ученые дали одно и то же название данному заболеванию, хотя работали независимо друг от друга. Термин «аутизм» происходит от греческого «autos», что означает «сам». Это говорит о том, что Г. Аспергер и Л. Каннер считали главным дефектом этого заболевания именно уход от социальной жизни, контактов с людьми. Оба автора отмечали стереотипные движения и слова, сопротивление изменениям и проблемы со зрительным контактом у людей, страдающих аутизмом. Их исследование позволило сделать важный вывод – аутизм отличается от шизофрении по трем основным положениям: 1. Положительная динамика; 2. Отсутствие галлюцинаций; 3. Дети были больны с первых лет жизни, т.е. уменьшение способностей не происходило после нормального функционирования. Вышеперечисленные ученые внесли огромный вклад в развитии понимания такого заболевания, как аутизм, что дало основу для дальнейшего изучения и формирования направлений корректировки и лечения данного состояния [4].

Существуют разнообразные точки зрения о причине возникновения расстройства аутистического спектра. Большинство специалистов пришли к мнению, что данное заболевание носит полиэтиологический характер. Иными словами, причиной синдрома может быть не только один, но и несколько разнообразных факторов. Аутизм с точки зрения дизнейроонтогенетических гипотез рассматривается как заболевание, связанное с дефектами развития мозга на ранних онтогенетических этапах. В пользу последних говорят компьютерно-томографические, гистологические и магнитно-резонансные исследования, показавшие, что у больных РАС сокращен объем мозга и височной коры, гипоплазия ствола мозга и морфологические изменения мозжечка, нарушение созревания нейронов во фронтальной коре и др. Также в возникновение аутистических синдромов вносят вклад нарушение межнейрональных контактов, комиссуральных и ассоциативных связей, которые возникают при диффузных изменениях в мозге [2].

Большинство исследователей склоняются к тому, что блокируются регуляторные структуры мозга. Так, С.С. Мнухин, Д.Н. Исаев считали, что поражаются стволовые отделы, Б. Римланд – ретикулярная формация, M. McCuttoch и C.Williams предполагали, что поражаются подкорковые ядра, оказывающие блокирующее действие на ретикулярную формацию, В.Е. Каган считал, что повреждается лобно-лимбическая система, отвечающая за бодрствование и активацию правого полушария, Е. Ornitz и Е. Ritvo выдвинили гипотезу о нарушении системы координации между сенсорной и моторной сферами с центральным поражением вестибулярных мозжечковых систем, G.R. De Long нашел поражение медиотемпоральной доли у детей с нарушениями речи. Были предположения и об общем недоразвитии структур головного мозга у детей с аутизмом [7].

На нарушении формирования глутаматергической системы, как фактора развития РАС, основана нейрохимическая гипотеза происхождения данного заболевания. Опиоидная (экзорфиновая) гипотеза начала существовать с момента открытия пептидов пищевого происхождения – казоморфинов, глютеноморфинов (так называемых экзорфинов). В результате нарушения проницаемости барьера кишечника происходит повышение содержания пептидов в крови плода, которые затем проникают в мозг и оказывают негативное воздействие на опиоидную и другие нейрохимические системы, что влечет за собой развитие симптоматики, характерной для РАС [2].

Не исключаются также пренатальные факторы окружающей среды: действие выхлопных газов, отравляющих веществ, тяжелых металлов, лекарственных препаратов на эмбрион, действие различных вирусов таких, как: вирус краснухи, вирус генитального герпеса и цитомегаловирус у матери (особенно в начале беременности), которые активируют ее иммунный ответ и значительно увеличивают риск аутизма и других психических расстройств у ребенка.

Современные клинические и психологические представления о РСА позволяют выявить несколько диагностических признаков данного заболевания, при регистрации которых необходимо учитывать вклад возрастной эволюции. К таким признакам относятся:

1. Отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленного поведения: дети не способны налаживать отношения с другими людьми и изменять свое поведение в зависимости от ситуации;

2. Стремление к сохранению стабильности окружающей среды: приверженность к привычному расположению игрушек, мебели; патологические реакции на изменение обстановки – негативизм, психотических явлений и др.;

3. Необычные страхи: одиночества, чужих, животных, бытовых шумов (пылесоса, фена), яркого (света, тона одежды), мокрого, резких перемен кадров на экране;

4. Стереотипное поведение, моторика, речь: ритуальность при выборе одежды, траектории прогулки, сюжета игры; однообразные повороты головы, сгибания пальцев в определенном ритме, стремление раскачиваться, трясти предметы в определенном ритме; эхолалии, стереотипные манипуляции со звуками, словами;

5. Нарушение зрительного контакта: отсутствие фиксации взгляда на лице собеседника, а также активное избегание взгляда, взгляд «мимо», застывший, встревоженный;

6. Беспричинный смех и неискренняя улыбка: страдающие аутизмом дети реагируют смехом на внешние раздражители, при этом используя второй тип смеха, который служит способом социальной коммуникации.

Для лечения больных с РАС применяются такие лекарственные препараты, как нейролептики (Галоперидол, Алимемазин, Риспридон и др.), антихолинергические средства (Бипериден, Тригексифенидил), антидепрессанты (амитриптилин, Сертралин), антиконвульсанты (Карбамазепин, Вальпроевая кислота) и ноотропы (Церебролизин, Пирацетам, Глицин). В качестве немедикаментозного лечения для реабилитации больных проводится психолого-педагогическая коррекция, направленная на улучшения состояния ребенка при помощи программ для коррекции (TEACCH) [2]; логопедическая коррекция при наличии проблем речевого аппарата и нейропсихологическая коррекция, включающая в себя упражнения для моторики рук или для развития речи. Довольно частой ошибкой врачей является назначение лишь нейрометаболической терапии детям и подросткам с РАС. Необходимо применение комбинированной терапии, сочетание нескольких препаратов различного действия для получения эффективного лечения (80 %) [2].

Что касается официальной статистики распространенности РАС, то на основании приказа Росстата от 30.06.2014 № 459 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения РФ федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения» [1] организации здравоохранения ежегодно заполняют и предоставляют отчетную форму № 36 «Сведения о контингентах психически больных». Опираясь на эти сведения, можно определить и обозначить ситуацию заболеваемости данным расстройством. Для наглядности на рис.1 представлены абсолютные данные по детскому и атипичному аутизму в Псковской области на конец 2018 года, включая вновь выявленных за 2018 год.

Как видно из рис.1, количество детей, находящихся под диспансерным наблюдением, за 2018 год составило 25 человек. Получающие консультативно-лечебную помощь пациенты в 2018 году составили 5 человек.

Показатели инцидентности и превалентности РАС в Псковской области на 1000 детского населения за 2018 год составили 0,21 (0,0021%) и 0,45 соответственно. При этом, показатель инцидентности значительно отличается от мировой оценки частоты встречаемости аутизма, которая составила 1,5-2%, но в тоже время близка к данным по России - 0,03% [6].

Рисунок 1. Количество детей, болеющих детским и атипичным аутизмом в Псковской области за 2018 г.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что аутизм, к сожалению, продолжает оставаться актуальной проблемой для российского профессионального медицинского сообщества, особенно с точки зрения диагностики и своевременной и правильной статистики данного заболевания.

Список литературы:

1. Приказ от 30 июня 2014 г. №459 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения РФ федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения». [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: https://bazanpa.ru/
2. Расстройства аутистического спектра: диагностика, лечение, наблюдение. Клинические рекомендации (протокол лечения), 2015. Коллектив авторов: Симашкова Н.В., Манушкин Е.В. [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: https://psychiatr.ru/ (дата обращения 30.09.2019)
3. Ремшмидт Х. Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение: Пер. с нем. – М.: Медицина, 2003. – 120 с.: ил.
4. Детский аутизм. Хрестоматия : Учебное пособие для студентов высших и средних педагогических, психологических и медицинских учебных заведений./Составитель Шипицина Л.М. Издание 2-е, переработанное и дополненное. – СПб., Изд-во «Дидактика Плюс», - с. 51-59.
5. Аппе Ф. Введение в психологическую теорию аутизма. [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: https://litra.pro/ (дата обращения 2.10.2019)
6. Григоренко Е. Распространенность РАС в России //доклад на III международной научно-практической конференции «Аутизм. Выбор маршрута» (8-10 октября 2018 г., Московская школа управления Сколково). [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL:https://www.youtube.com/watch?v=Hy7xkOJOOaI&feature=youtu.be от 15.10. 2019
7. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Дети и подростки с аутизмом. Психологическое сопровождение. [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: https://metodich.ru/ (дата обращения 3.10.2019)