ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТА

I. Определение нозологии

ИНСУЛЬТ — клинический синдром, представленный очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой, развивающийся внезапно по причине острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняющийся не менее суток или заканчивающийся летальным исходом в течение этого срока [1; 2].

II. Эпидемиология

A. Эпидемиологическая значимость

1) Заболеваемость

Церебральные инсульты представляют наиболее частые заболевания головного мозга в зрелом и пожилом возрасте. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире, ежегодно регистрируется более 400 000 инсультов. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Ишемические инсульты составляют 70—85 % случаев, кровоизлияния в мозг — 20—25 % случаев, нетравматические субарахноидальные кровоизлияния — 5 % случаев [1; 2].

2) Распространенность

Частота инсультов колеблется в различных регионах мира от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год, значительно нарастая с увеличением возраста.  В Санкт–Петербурге, например, частота инсульта в 2008 году составила 528 случаев на 100000 населения, при этом летальность при ишемическом инсульте в том же году равнялась 39 %. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается меньше 36000 пациентов ежегодно [2; 5].

3) Смертность

Инсульты являются второй из наиболее частых причин смертности населения в мире (более частой является ИБС). От инсульта за год умирает около 6,2 миллиона человек (около 11 % от всех смертей). Около 17 миллионов человек перенесли инсульт в 2010 году. Около 33 миллионов человек ранее перенесли инсульт и оставались в живых в 2010 году. Повышенный риск смерти от инсульта наблюдается у жителей южной Азии, на них приходится около 40 % смертей от инсульта. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25 % мужчин и 39 % женщин [1; 2].

4) Летальность

В России ежегодно регистрируется более 400 000 инсультов, летальность при которых достигает 35 % [1].

5) Динамика

За период с 1990 по 2010 количество инсультов в развитых странах уменьшилось примерно на 10 %, а в развивающихся странах — увеличилось на 10 % [1].

6) Инвалидизация

Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из причин стойкой утраты трудоспособности населения во всем мире. Уровень инвалидизации при инсультах превышает 60 %, а 5–13 % людей, по данным отдельных авторов, полностью лишены способности к самообслуживанию [2].

7) Группы риска

Важнейшими коррегируемыми факторами, повышающими риск развития инсульта, считаются:

• артериальная гипертония;
• курение (>20 сигарет в день);
• патология сердца;
• патология магистральных артерий головы;
• нарушения липидного обмена;
• сахарный диабет;
• гемостатические нарушения;
• злоупотребление алкоголем;
• прием оральных контрацептивов.

К некоррегируемым факторам, или маркерам риска, относятся:

• пол;
• возраст;
• этническая принадлежность (мужчины республики Саха (Якутия);
• наследственность.

8) Территории риска

Как в России, так и в большинстве стран мира, преобладают ишемические инсульты, доля которых достигает 80 %. Однако существенным отличием нашей страны от других являются особенности ее экологии, зональность распределения заболеваний. В 2009-2010 гг. была отмечена значительная вариабельность распространенности инсульта разных типов. Например, в 2010 г. зарегистрирована высокая распространенность ГИ у мужчин Республики Саха (Якутия); случаи САК составили 3,36 % от всех случаев, ВМК — 25,17 %, в то время как у мужчин Ставропольского края не было зарегистрировано случаев САК в течение всего 2010 г., а ВМК встречались лишь в 1,67 % случаев[1; 2; 4].

В. Социальная значимость

Инсульт является одной из основных проблем здоровья взрослого населения и занимает третье место среди причин смерти в развитых странах. 31 % пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20 % не могут самостоятельно ходить. Лишь около 20 % больных могут вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество [4].

C. Экономическая значимость

Вследствие инсульта резко ухудшается качество жизни семьи заболевшего, так как он нуждается в помощи проживающих с ним родных и близких. Государство несет значительные экономические потери из-за убыли значительного контингента перенесших инсульт в трудоспособном возрасте и затрат на социальную поддержку инвалидов. Стоимость лечения одного больного с инсультом в России, включая стационарное лечение, реабилитацию и вторичную профилактику, составляет более 100 тыс. руб. в год. Общий объем только прямых расходов государства на лечение больных с инсультом из расчета 450000 новых случаев в год составляет 57,2 млрд. руб. в год. В связи с этим весьма актуальной является объективная оценка эпидемиологических показателей инсульта в стране, выявление тенденций и причинно-следственных связей изменения уровней заболеваемости и смертности для снижения социально-экономического ущерба от последствий инсульта [3; 4].

III. Этиология

A. Этиологические причины

Внутренние причины

- Артериальная гипертензия (ДАД > 100 мм рт.ст.).

-Фибрилляция предсердий.

-Сахарный диабет.

- ИБС; атероматоз восходящей аорты; пролапс митрального клапана.

-Стенозы магистральных артерий головы.

-Наличие в анамнезе инсульта или транзиторных ишемических атак.

Внешние причины

-Курение (> 20 сигарет в день).

-Гиперхолестеринемия (> 5,2 ммоль/л).

-Продолжительный прием оральных контрацептивов.

-Инфекционное заболевание в предшествующую неделю.

B. Эпидемиологические причины

Внутренние причины

-образ жизни (алкоголизм, курение)

Внешние причины

-в странах с низким и средним уровнем дохода

-психоэмоциональное напряжение

IV. Профилактика инсульта

A. Первичная профилактика

Первичная профилактика инсульта – это система мер, направленных на предупреждение первого сердечно-сосудистого события. В рамках первичной профилактики целесообразны и оправданны все способы воздействия на сферу жизни человека, снижающие негативное влияние традиционных ФР [4].

Коррекция артериальной гипертонии: необходим регулярный контроль АД, пациентам артериальной гипертензией (АГ) необходима медикаментозная терапия, а также рекомендуется изменение образа жизни; целевой уровень АД у пациентов с АГ составляет менее 140/90 мм рт. ст.; успешное снижение АД является более важным в снижении риска инсульта, чем выбор конкретного препарата, лечение должно быть индивидуализированным.

Фибрилляция предсердий:  для пациентов с клапанной фибрилляцией предсердий с высоким риском развития инсульта  и низким риском геморрагических осложнений рекомендован варфарин с достижением целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3; пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий  и низким риском геморрагических осложнений рекомендуется прием пероральных антикоагулянтов (класс I): варфарина (МНО 2,0–3,0), дабигатрана, апиксабана и ривароксабана. Выбор антикоагулянта должен быть индивидуализирован с учетом факторов риска.

Сахарный диабет (СД): у пациентов с СД 1 или 2 типа рекомендован контроль АД с целевым уровнем 140/90 мм рт. ст.; лечение взрослых, страдающих сахарным диабетом, статинами, особенно с дополнительными факторами риска, рекомендуется для снижения риска первого.

Бессимптомный стеноз сонных артерий: пациенты с бессимптомным стенозом сонных артерий должны получать аспирин и статины.

Гиполипидемическая терапия: статины, а также меры по нормализации диеты и образа жизни рекомендуются для первичной профилактики ишемического инсульта пациентам с ишемической болезнью сердца или определенным группам высокого риска, в частности пациентам с сахарным диабетом; препараты фиброевой кислоты могут быть рассмотрены для пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ишемического инсульта не установлена;  никотиновая кислота может рассматриваться для пациентов с низким значением холестерина липопротеидов высокой плотности.

Модификация образа жизни: основными принципами коррекции поведенческих факторов являются: оздоровление образа жизни в целом, мнение стереотипов поведения пациента, медицинская помощь в отказе от вредных привычек.

Курение: рекомендуется отказ от курения для курильщиков и воздержание от курения для некурящих, чтобы снизить риск развития инсульта. Необходимо настойчиво ставить акцент на поиск «альтернативной» замены курения в каждом конкретном случае, вовлекая курильщика в «сотрудничество», постепенно подводя его к мысли о необходимости и реальной возможности прекращения курения [4; 5].

B. Вторичная профилактика

Основу вторичной профилактики инсульта составляет антитромботическая терапия с использованием антикоагулянтов. Выбор антикоагулянта осуществляется индивидуально и зависит от коморбидных патологий, факторов риска, наличия межлекарственных взаимодействий [5].

Список литературы:

1. Неврология. Национальное руководство. Под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт, - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2016
2. Неврология: справочник практ. Врача/ О. С. Левин, Д. Р. Штульман. – 10-е издание, 2016 г.
3. Пинчук Е.А. Эпидемиология и вторичная профилактика ишемического инсульта в условиях крупного промышленного и культурного центра: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Екатеринбург, 2004. – 22 с
4. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клиническое руководство по ранней диагностике, лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 440 с.
5. Клинические рекомендации. Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику (утв. на IV Всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) РФ 15 ноября 2013 г.). – Казань, 2013.