ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ И БЕМЕРЕННОСТЬ С ВЫСОКИМ РИСКОМ

Беременность высокого риска – это беременность, при которой для матери, плода или новорожденного возможно увеличение факторов риска, осложняющих течение беременности или повышающих летальность до или после родоразрешения. К таким факторам относится: высокое кровяное давление, диабет, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), заболевания почек, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, ВИЧ/СПИД; к этому списку также можно добавить беременность в подростковом возрасте или первую беременность после 35 лет и факторы образа жизни – курение и употребление алкоголя. Такие женщины требуют особого внимания, тщательного контроля и, по мере необходимости, специфической терапии.

Перинатология (в англоязычных источниках также известная как «Maternal-fetal Medicine – MFM») – огромная растущая ветвь акушерства, которая сосредоточена на лекарственном и хирургическом ведении беременных, находящихся в группе повышенного риска. Ведение таких больных включает мониторинг и лечение: им производится комплексное УЗИ, биопсия ворсин хориона, амниоцентез с целью генетической диагностики и фетальное хирургическое вмешательство. Этот раздел акушерства и гинекологии главным образом занимается беременными с высоким риском в период от 28 (22) недели беременности (антенатальный период), включающий период родов (интранатальный) и заканчивающийся через 168 часов (7 дней) после рождения (постнатальный), а специалисты этой области называются перинатологами[1]. Они обучены акушерскому УЗИ, инвазивной пренатальной диагностике и ведению беременности с высоким риском. Они могут повышать свою квалификацию в области диагностики плода и пренатальной терапии, и становиться компетентными в таких процедурах как целевая оценка плода с помощью УЗИ и Доплер исследование, забор и переливание крови у плода, фетоскопия и фетальная хирургия.

Реконструктивная хирургия маточных труб и миомэктомия в анамнезе могут увеличивать риски последующей беременности. Практически на любом этапе своего развития хирургическое удаление очага эктопического роста и/или удаление части фаллопиевой трубы, куда он имплантировался, является самым быстрым методом лечения внематочной беременности. Также традиционная хирургическая операция может быть единственным выходом в случае внутреннего кровотечения из-за разрывов в результате развития внематочной беременности. Однако, если это возможно, операции часто проводятся через небольшие разрезы с помощью лапароскопии, которая обычно имеет более короткий период восстановления. Внематочная беременность может быть устранена с помощью сальпингостомия или сальпингэктомия. При сальпингостомии удаляется эктопическое разрастание через небольшой продольный разрез в маточной трубе (линейная сальпингостомия). При сальпингэктомии удаляется участок маточной трубы, а оставшиеся здоровые концы могут быть соединены. Эта операция необходима, если фаллопиева труба растягивается вследствие беременности и может разорваться или когда она уже разорвана или значительно повреждена.

И сальпингостомию и сальпингэктомию можно произвести либо через небольшой разрез при помощи лапароскопии или же через большой открытый разрез брюшной полости (лапаротомия). Лапароскопия занимает меньше времени и требует более короткого пребывания в больнице, но при абдоминальной беременности или для экстренного удаления трубной эктопии обычно необходима лапаротомия. В случаях, когда внематочная беременность находится в неразорванной фаллопиевой трубе, все попытки должны быть направлены на того, чтобы прервать беременность без удаления или повреждения трубы. Последующая фертильность женщины и риск повторной внематочной беременности будет зависеть от индивидуальных факторов риска, таких как курения т.п., и степени повреждения яйцевода. Если одна из маточных труб остается полностью здоровой, то прогноз на вероятность будущей нормальной беременности и при сальпингостомии и сальпингэктомии будет примерно одинаковый. Но если другая труба повреждена, желательно производить сальпингостомию, так как она улучшает шансы забеременеть в будущем.

Целый ряд исследований посвящен оценке риска внематочной беременности (ВБ) после реконструктивной хирургии маточных труб. Ученые говорят о том, что риск ВБ после операций на маточных трубах возрастает до 40% в зависимости от типа, места и тяжести хирургического вмешательства. При наличии приобретенных заболеваний фаллопиевых труб, проведении адгезиолизиса, сальпингостомии, сальпингонеостомии и фимбриопластики риск составляет около 7,9 %. Самая высокая достоверность была в случае клинической группы, куда вошли курящие женщины до 30 лет с патологией маточных труб после экстракорпорального оплодотворения, и показатель риска ВБ по сравнению со всеми клиническими беременностями составил 4,5%. Также необходимо отметить, что была отмечена корреляция между вероятностью внематочной беременности и наличием в анамнезе операций на брюшной полости, микрохирургических вмешательств, сальпингита, узловатого истмического сальпингита и перипридатковых спаек [2].

Для лечения миомы матки может быть использовано удаление только миомы (миомэктомия) или удаление всей матки (гистероэктомия). Хирургическое вмешательство является разумным вариантом лечения, если маточное кровотечение и/или анемия продолжаются после нескольких месяцев терапии гормональными контрацептивными препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). При наличии миомы у женщины есть риск выкидыша или проблем с зачатием.  В данном случае показана миомэктомия – эта операция повышает шансы родить ребенка, если миома находится внутри матки и не дает яйцеклетке имплантироваться в ее стенку. Однако, если миома располагается в другом месте, миомэктомия не будет способствовать наступлению беременности. Что касается гистероэктомии, то она показана женщинам, которые не планируют в будущем иметь детей. Обе эти операции могут быть проведены через 1 и больше небольшие разрезы с помощью лапароскопии, через влагалище или через более крупный разрез брюшной полости. Выбор метода оперативного лечения зависит от особенности патологии, в том числе локализации, размера и типа миомы, и от планов на будущие беременности. Тяжелые, длительные и болезненные месячные, вызванные миомой матки, часто останавливаются естественным путем после менопаузы. Также как вариант лечения может рассматриваться процедура эмболизация миомы матки, хотя она и имеет свои риски.

В одном из исследований, проведенных в Египте, оценивалось влияние перевязки внутренних подвздошных артерий, двусторонней перевязки маточных артерий, поэтапной деваскуляризации матки и наложения шва по Б-Линчу на бесплодие, овариальный резерв яичников и исход беременности [3]. Исследователи пришли к выводу, что из всех перечисленных процедур наименьший вред наносит первая; что касается поэтапной деваскуляризации матки, то это вмешательство повышает риск преждевременной недостаточности яичников, а наложение шва по Б-Линчу для лечения массивного послеродового кровотечения может приводить к эндометриозу, внутриматочным спайкам, неправильному расположению плаценты и преждевременным родам.

Таким образом, беременность высокого риска требует специального лабораторного мониторинга, а также проведения специализированных исследований, таких как УЗИ, амниоцентез и пр. Эти тесты используются для проверки самочувствия матери и ребенка. Наконец, очень важно консультироваться с квалифицированными специалистами по поводу рисков и преимуществ оперативной хирургии в дородовом и родовом периоде, чтобы обеспечить безопасность беременной женщины и плода, а также нужно понимать, что планировать будущую беременность необходимо с учетом предыдущих оперативных вмешательств.

Список литературы:

1. Society for Maternal-Fetal Medicine (2014) About SMFM.
2. Schippert C, Soergel P, Staboulidou I, Bassler C, Gagalick S, et al. (2012) The risk of ectopic pregnancy following tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures. Arch Gynecol Obstet285: 863-871.
3. Rasheed SM, Amin MM, Abd Ellah AH, Abo Elhassan AM, El Zahry MA, et al. (2014) Reproductive performance after conservative surgical treatment of postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 124: 248-252.