ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ КАК ИНСТРУМЕНТ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ

Патогистологическое исследование кожи - ценный диагностический метод. Его целью является подтверждение клинического диагноза объективными методами. Особенностью патогистологического исследования кожи является необходимость отбора исследуемого материала до лечения или через месяц после его отмены, поскольку даже наружная терапия, особенно топическими глюкокортикоидами, может приводить к патоморфозу морфологических изменений, свойственных тому или иному заболеванию кожи. В зависимости от нозологической формы используют инцизионную, пункционную или бритвенную биопсию. При этом важно, чтобы в биоптат входили первичные морфологические элементы, при этом в случае хронических дерматозов необходимо отбирать длительно существующие очаги без участков здоровой кожи. Эксцентрически растущие очаги необходимо биопсировать в краевой зоне. Полостные высыпания надо брать свежие.

После проведения биопсии ткани кожи фиксируют в 10% формалине или спирте, делают срезы и окрашивают тем или иным красителем в зависимости от предполагаемого диагноза. Проведение гистологического исследования позволяет не только морфологически верифицировать поставленный диагноз, но и провести дифференциальную диагностику трудных и сомнительных случаев различных заболеваний кожи [1]. Приводим данные собственных наблюдений, когда возникла необходимость дифференциальной диагностики дерматозов, в связи с чем было показано проведение морфологического исследования.

Клинический случай 1: 43-летняя женщина обратилась с жалобами на высыпания на коже лица. При осмотре выявлены эритематозные бляшки, на фоне которых имелись немногочисленные милиарные папулы с тонкими сероватыми чешуйками на поверхности. При поскабливании чешуек незначительная болезненность (симптом Бенье-Мещерского). На коже щёк – многочисленные телеангиэктазии. С целью дифференциальной диагностики дискоидной красной волчанки с клиническими разновидностями розацеа была проведена биопсия кожи. Патогистологическое исследование выявило гиперкератоз с образованием «фолликулярных пробок»  в дополнение к чередующимся участкам гиперплазии эпидермиса. Наблюдалась также заметная вакуолярная дегенерация базального слоя наряду с фокальными явлениями недержания пигмента и глубокими периаднексальными лимфогистиоцитарными воспалительными  инфильтратами (рис. 1, 2). Был установлен диагноз дискоидной красной волчанки (ДКВ).

Рисунок 1. Гиперкератоз с атрофией шиповатого слоя эпидермиса

Фолликулярные отверстия закрыты роговыми пробками. Гидропическая дистрофия клеток базального слоя эпидермиса. В дерме наблюдаются очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты (особенно вокруг придатков кожи). Окраска гематоксилином-эозином. Об.10, ок. 10.

Рисунок 2. Фолликулярный гиперкератоз (гематоксилин и эозин, об. 20, ок. 10)

ДКВ является наиболее распространенной формой хронической кожной красной волчанки. Заболевание обычно представляет собой эритематозные бляшки, сопровождающиеся шелушением, на фоне которых впоследствии развивается рубцовая атрофия, а также гипо и/или гиперпигментация [2]. Чешуйки трудно отделяются, при их поскабливании ощущается болезненность. На обратной стороне снятой чешуйки обнаруживаются роговые шипики, погруженные в расширенные устья волосяных фолликулов. В процесс обычно вовлекаются подверженные действию ультрафиолета области, такие как лицо, волосистая часть головы, уши и разгибательные поверхности верхних конечностей. При розацеа патологический процесс также локализуется на коже лица, где формируется эритема, на фоне которой располагаются множественные телеангиэктазии, папулезные элементы. Сложность дифференциальной диагностики возникает в случаях длительного использования пациентами топических глюкокортикоидов, побочным действием которых является формирование атрофии.

Клинический случай 2: У женщины 32 лет заболевание кожи манифестировало с эритродермии неясной этиологии, позднее появились пустулёзные элементы со стерильным (по результатам бактериологического исследования) содержимым. Аллергологический анамнез пациентки отягощён, что позволило заподозрить лекарственно индуцированную кожную реакцию. Однако при осмотре на коже волосистой части головы был обнаружен очаг поражения, представленный немногочисленными папулами, покрытыми рыхло сидящими чешуйками, наследственный анамнез был отягощен по псориазу (по линии отца). При поскабливании поверхности папул предметным стеклом была выявлена псориатическая триада (симптомы «стеаринового пятна», «терминальной плёнки» и «кровяной росы»). На основании клинико-анамнестических данных возможность генерализованного пустулёзного псориаза фон Цумбуша нельзя было исключить. Для проведения дифференциальной диагностики было показано проведение гистологического исследования. Характерными для генерализованного пустулезного псориаза Цумбуша являются внутриэпидермальные нейтрофильные пустулы (пустулы Когоя) (рис.3), гипер- и паракератоз, микроабсцессы Мунро, акантоз, папилломатоз (рис. 4).

Рисунок 3. Спонгиоформная пустула (пустула Когоя), акантоз (гематоксилин и эозин, об. 10, ок. 10)

Рисунок 4. Выраженный акантоз, папилломатоз (гематоксилин и эозин, об. 20, ок. 10)

Генерализованный пустулёзный псориаз (ГПП) представляет собой наиболее тяжёлую из кожных форм псориаза, характеризующуюся наличием различного количества стерильных пустул. Кожа под и над поверхностью пустул и вокруг них красная, горячая, отёчная, воспалённая и утолщённая, легко отслаивается. Механизм развития ГПП включает в себя определенные Т-клетки, такие как клетки Th17 и провоспалительные цитокины. Недавние исследования также доказали наличие генетического компонента, связанного с мутациями в гене рецепторов ИЛ-36. Использование морфологичесого метода диагностики отражает острое начало манифестации заболевания, поскольку на образование пустул уходит гораздо меньше времени, чем на образование типичных гиперпластических изменений эпидермиса, и поэтому в нем присутствуют интраэпидермальные пустулы на разных этапах развития [3]. Типично наблюдается паракератоз и скопления телец Рете, конфигурирующих с незначительной псориаформной гиперплазией и многочисленными нейтрофилами, мигрирующими из кожных капилляров в эпидермис и образующими субкорнеальные пустулы, расположенные над фокальными спонгиоформными пустулами Когоя. Пустулы локализованы между разрушенными и сплюснутыми кератиноцитами в верхней части мальпигиева слоя эпидермиса. Как и при других формах псориаза, нейтрофилы спонгиоформных пустул в конечном итоге мигрируют в роговой слой, что приводит к появлению интраэпидермальных нейтрофильных гранулоцитарных микроабсцессов Мунро. В сосочковом слое дермы наблюдаются поверхностная периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация и расширенные извилистые сосуды.

Клинический случай 3: Мужчина 27 лет, автослесарь, обратился с жалобами на высыпания на коже кистей, сопровождающиеся зудом, усиливающимся в вечернее время. Из анамнеза известно, что пациент самостоятельно использовал топические глюкокортикостероиды для купирования зудящих высыпаний. Был предположен диагноз истинной экземы кистей. При проведении патогистологического исследования для подтверждения диагноза неожиданной находкой стало обнаружение Sarcoptes scabiei (рис. 5).

Рисунок 5. Чесоточный клещ в роговом слое (гематоксилин и эозин, об. 10, ок. 10)

Чесотка - заразное кожное заболевание, акариаз из группы акародерматитов, вызываемое облигатным микроскопическим паразитом - чесоточным клещом или чесоточным зуднем (лат. Sarcoptes scabiei var. hominis). Характерными признаками заболевания являются зуд и папуловезикулезная сыпь, часто с присоединением вторичных гнойничковых элементов вследствие инфицирования при расчесывании. Чесотка распространяется от человека к человеку путем передачи оплодотворённых самок клещей прямым контактом кожа-кожа. Типичная инвазия включает стабильную популяцию 15-20 взрослых самок-клещей, которые формируют чесоточные ходы в роговом слое кожи, где они откладывают яйца и фекалии [4]. В описанном случае потеря специфических симптомов чесотки, вероятно, связана с предшествующей местной кортикостероидной терапией, что привело к патоморфозу клинической картины, а также с профессиональным контактом с горюче-смазочными материалами, обладающими акарицидными свойствами. Такая чесотка называется скрытой, заболевание приобретает папуло-сквамозный, папуло-везикулёзный, а иногда даже гиперкератотический характер высыпаний.

Таким образом, в описанных случаях патоморфологическое исследование кожи явилось решающим в постановке диагноза кожного заболевания.

Список литературы:

1. Lever, Walter F.; Elder, David A. Lever's histopathology of the skin. — Hagerstwon, MD : Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — P. 440. — ISBN 0-7817-3742-7.
2. Cervantes J., Hafeez F., Miteva M. Blue-White Veil as Novel Dermatoscopic Feature in Discoid Lupus Erythematosus in 2 African-American Patients  // Skin Appendage Disord. 2017 Oct; 3(4): 211–214.
3. Ferreli C., Pinna A.L., Pilloni L., Toms Sini C.F., Rongioletti F. Histopathological aspects of psoriasis and its uncommon variants // Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia 2018 April;153(2):173-84
4. Rosendahl S., Cameron A., Weedon D. Pre-emptive diagnosis of a case of scabies by dermatopathology // Dermatol Pract Concept. 2012 Jan; 2(1): 61–63.