КСАНТОМАТОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИЙ И ИХ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ксантоматоз - это заболевание, основанное отложением липидов под кожей или слизистой оболочки в виде узелков светло-желтого оттенка, возникающие вследствие нарушения жирового обмена. Проявляется образованием ксантомов, которое локализуются преимущественно на лице. Это  приводит к косметическим дефектам, что  способствует обращению к хирургу за помощью.

T. Hardmeier (1979) классифицировал следующие формы нарушения обмена липидов:

1. Семейные генетически детерминированные липопротеинемии:

А) абеталипопротеинемии;

Б) гипобеталипопротеинемии;

В) анальфалипопротеинемии (танжерская болезень).

2. Первичные гиперлипопротеинемии 1-5 типов по Фредериксону.

3. Вторичные гиперлипопротеинемии.

4. Липидозы:

А) сфингомиелинозы ( болезнь Нимана –Пика);

Б)гликоцероброзидоз (болезень Гоше);

В) Сульфатидиллипидозы;

Г) церамидтригексидоз (болезнь Фабри).

В дерматологии наибольшее значение придается первичным и вторичным гиперлипопротеимиям, а также диффузной ангиокератомой Фабри [1].

Первичный ксантоматоз является наследственным, то есть нарушение обмена происходит на генетическом уровне. Вторичный ксантоматоз чаще обусловлен приобретенными заболеваниями, такими как сахарный диабет, гипотериоз, нефротический синдром, билиарный цирроз печени. И первичные, и вторичные нарушения жирового обмена приводят к увеличению концентрации липидов в крови. Вследствие того, что они не утилизируются из организма, происходит их отложение в тканях. Клинические проявления в основном  зависят от типа нарушения липопротеидного обмена.

В 1965 г. Л.С. Фредриксон выделил 5 типов нарушения первичных гиперлипопротеинемии [2]:

I тип гиперлипопротеидемии проявляется в детском возрасте. Характеризуется увеличением содержания в крови хиломикронов и триглициридов, которая возникает вследствие недостаточности липопротеинлипазы или аполипопротеина С2. Причинами вторичной гиперхиломикронемии являются такие заболевания как сахарный диабет, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение, повышение триглицеридов могут возникать при приеме некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, пероральные ретиноиды). При этом наблюдается образование эруптивных ксантом на коже туловища, на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, спине, а также на слизистой оболочке губ, мягкого неба. До высыпаний обычно наблюдается зуд, сочитащийся с гепатоспленомегалией, абдоминальными болями [3, 4]. Встречается крайне редко и составляет 1 % из всех регистрируемых типов гиперлипидемий.

II тип гиперлипопротеидемий делится на  2 типа: IIа и IIб. При IIа типе  происходит увеличение содержания в крови ЛПНП (β-липопротеидов) и холестерина, ЛПОНП и триглицериды в норме, а при IIб типе повышены ЛПНП и ЛПОНП. Причинами возникновения считаются семейные гомозиготные или гетерозиготные гиперхолестеролемии или дефект аполипопротеина-В100. Проявляется в возрасте старше 20 лет [1]. Для этого типа наиболее характерны появления сухожильных ксантом, располагающихся в области ахилловых сухожилий, на связках пальцев, фасциях околосуставных тканей или туберозных и плоских ксантом в области коленных, локтевых суставов, имеющих размер от 2 мм до 5 см. Они представляют собой безболезненные узелки различных размеров, которые не связаны с кожей. Иногда может произойти помутнения хрусталика, а также высокий риск развития коронарного атеросклероза и инфаркта миокарда [3]. Частота выявления IIа типа составляет 10 %, а IIб 45 %.

Рисунок 1. Сухожильные ксантомы. Большие опухолевидные образования на ахилловых сухожилиях

III тип характеризует накопление флотирующих β-липопротеидов, высокое содержание в крови холестерина и триглицеридов. Проявляется у пациентов в возрасте старше 30 лет [1]. Характеризуется формированием плоских ксантом  на ладонях, сухожильными ксантомами, реже – эруптивные и эруптивно-бугорчатые ксантомы. Сочетается атеросклерозом коронарных сосудов, нарушается обмен глюкозы и  ожирением [2, 3]. Встречаемость III типа среди всех гиперхолистеринемий составляет 8 %.

IV тип является наиболее распространенной,  характеризуется избыточной продукцией ЛПОНП и триглицеридов при нормальном или умеренно повышенном содержании холестерина [2]. Наблюдается формирование эруптивных, эруптивно-бугорчатых и бугорчатых ксантом. Главная причина их появления – употребление пищи, богатой глюкозой, что ведет к увеличению содержания холестерина и триглицеридов, т.е. речь идет о семейной гипертриглицеридемии. У больных нередко увеличена печень, диагностируется сахарный диабет [3].

V тип включает в себя комбинацию I и IV типов. Проявляется у людей старше 30-35 лет, которые имеют место двойного дефекта в метаболизме триглицеридов: высоким содержанием в крови хиломикронов и ЛПОНП и нарушение липолиза богатых триглицеридами липопротеинов на фоне увеличения холестерина свойственно формирование эруптивных, эруптивно-бугорчатых и бугорчатых ксантом [3, 4].

При II и III типах сочетается с отложением липидов в интиме сосудов, макрофагах с образованием “пенистых клеток”, что приводит к атеросклерозу, так же липиды могут откладываться и на клапанах сердца, что приводит к формированию пороков сердца.

Лечение больных с нарушением липидного, которые сопровождаются ксантоматозными высыпаниями должно проводиться терапевтами и дерматовенерологами. Основное лечение патогенетическое, направленное на коррекцию нарушенного метаболизма. Больным рекомендуют перейти на здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками, снизить массу тела, назначают диету, направленную на снижение в сыворотке крови уровня холестерина и триглицеридов. Диетотерапия подразумевает ограничение употребления жиров, легко усвояемых углеводов, увеличение в рационе  пищи, богатой клечаткой для связывание жиров в кишечникеи их выведения из организма [4, 5].

При малой эффективности диеты переходят на медикаментозную терапию. Гиполипидемические препараты, такие как статины и фибраты вызывает снижение уровня ЛПНП и триглицеридов и повышение уровня ЛПВП. Использование комбинации этих двух препаратов  дает  более высокий эффект, чем монотерапия. Никотиновая кислота – это лекарственный препарат, повышающий уровень ЛПВП, снижая уровень ЛПНП и ТГ при использовании. Тройная схема терапии с использованием никотиновой кислоты, симвастатина и эзетимиба обеспечивает более выраженное снижение уровня ЛПНП и повышение уровня ЛПВП, чем использование любого из этих препаратов в отдельности. Ксантомы, которые вызывают косметический дефект обычно иссекают или используют технологии электрокоагуляции, лазерохирургии, криодеструкции. При наличии сухожильных или туберозных ксантом, ограничивающих объём движений в суставах, показано хирургическое лечение [6].

Хирургическое лечение будет эффективно и не будет рецидивов в том случае, если проводится терапия основного заболевания – нормализация нарушеного липидного обмена.

Список литературы:

1. Геллер Г., Ганефельд М. Нарушение липидного обмена. Диагностика, клиника, терапия. М.:Медицина. – 1979 - [электронный ресурс] - Режим доступа. - URL:http://www.bookodor.ru/knigi_i_zhurnaly/1979_15199202
2. Климов А.Н. Липопротеиды, дислипопротеидемии и атеросклероз // Л.: Медицина. 1984 - [электронный ресурс] - Режим доступа. - URL: http://lib.tvgmu.ru/OpacUnicode/index.php?url=/notices/index/IdNotice:72339/Source:default.
3. Антуха Э. А., Горлиной Т. Г., Жаркова Е. Е. Дерматология атлас - справочник - С. 471-481.
4. Клаус Вольф, Лоуэлл А. Голдсмит, Стивен И. Кац. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3 т. – М.:Издательство - 2012. – Т.2.- 2012. - С. 1390-1400.
5. Ладодо К.С.  Диетотерапия дислипидемий  // Вопр. Питания. – 1987. - № 2. – С. 20-31.
6. Ключарева С.В. Современный метод терапии ксантоматоза кожи// Эксперим. и клин. дерматокосметология. – 2005.- № 6. – С. 50-54