ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – это широко распространенная вирусная инфекция, которая характеризуется очень разнообразными проявлениями: от бессимптомного течения до очень тяжелых, распространенных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы (в особенности у лиц с иммунодефицитом и при внутриутробном поражении плода) [6]. Такое многообразие клинических проявлений заболевания связано со способностью цитомегаловируса инфицировать практически все клетки организма. Европейским региональным бюро ВОЗ цитомегаловирусная инфекция включена в группу «новых и таинственных» инфекций [1].

В разных странах Европы и Америке были проведены различные серологические исследования. В ходе этих исследований выяснилось, что маркеры ЦМВИ выявляются у 40-60 % детей в возрасте до 5 лет. Более шокирующие данные показывают то, что в некоторых странах число серопозитивных лиц среди взрослого населения достигает 100 %. Такие сведения позволяют сделать вывод, что и Россию эта инфекция не обошла стороной и встречается так же часто, как и в других странах. Это позволяет считать герпесвирусные инфекции чрезвычайно важной медико-социальной проблемой [2]. По некоторым данным, в США у 0,2-2,0 % новорожденных детей выявляется врожденная цитомегаловирусная инфекция, а из этого справедлив вывод, что в стране ежегодно рождается 30-40 тысяч детей, которые инфицированы цитомегаловирусом [5].

Эпидемиология

Источником ЦМВИ является человек, который заражен цитомегаловирусом. После первичной инфекции экскреция вируса продолжается обычно несколько месяцев, а затем переходит в латентную форму. У инфицированного человека вирус может находиться в слюне, моче, грудном молоке, влагалищном секрете, сперме, слезах, крови и во многих внутренних органах [3]. Для плода наиболее высок риск быть инфицированным возникает в тех случаях, когда беременная женщина перенесла первичную цитомегаловирусную инфекцию. Однако частота первичной цитомегаловирусной инфекции у женщин во время беременности не превышает 1 %. Но, все же, внутриутробное инфицирование плода ЦМВ у женщин с первичной ЦМВИ достигает 40-50 %. При этом, у 5- 18 % инфицированных детей развивается тяжелая, манифестная форма заболевания с неблагоприятным прогнозом [6].

В случае вторичной инфекции во время беременности, факторы специфического иммунитета матери такие как анти ЦМВ-антитела, анти-ЦМВ Т (СД 8)-лимфоциты обеспечивают надежную защиту плода от инфицирования и развития тяжелых форм болезни. В результате риск возникновения внутриутробного инфицирования ЦМВ в таком случае не превышает 2 % [6].

Приблизительно у 50 % детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией наблюдаются антенатальные и постнатальные признаки заболевания такие как: внутриутробная задержка развития, микроцефалия, гепатоспленомегалия, петехиальная экзантема, желтуха, хориоретинит, тромбоцитопения, анемия. К сожалению, около 30 % таких детей погибают в первые годы жизни (три четверти погибают в возрасте до 12 месяцев). Гибель возникает на фоне нарастающей диссеминированной коагулопатии, печеночной недостаточности (из-за первичного цирроза), а также, вторичных бактериальных осложнений [6].

Сообщения о цитомегаловирусе в России впервые появились в 1961 году. Они принадлежали Ф.И. Ершову, который сообщил о том, что выделил вирус из мочи, слюны и молока кормящей матери. Через 6 лет, в 1967 году ЦМВИ была включена в Международную номенклатуру ВОЗ в качестве отдельной нозологической единицы [5].

Цитомегаловирус относится к семейству герпесвирусов и является герпесвирусом 5-ого типа. Всего выделено 6 штаммов ЦМВ, и они обладают свойствами, общими для всех герпесвирусов. Но существуют их различия в антигенной структуре [4]. Весьма сложна морфология вируса. По форме вирус овальный или округлый, а диаметр его примерно равен 150-250 нм. Геном представлен двумя нитями ДНК, которые ковалентно связанны между собой. Геном находится в окружении белкового капсида, который состоит из 162 капсомеров. Также, вирус имеет суперкапсид из липопротеидной оболочки с гликопротеиновыми шипиками на поверхности [5].

Цитомегаловирус относят к группе условно-патогенных возбудителей. Соответственно, для того, чтобы развилось вызываемое им заболевание, организм должен находиться в состояние иммунодефицита. Иммунодефицит может быть вызван различными эндогенными и экзогенными причинами и факторами. К экзогенным причинам относят: плохие социально-экономические условия жизни, неблагоприятная экологическая обстановка, различные ятрогенные воздействия. Среди эндогенных факторов на первом месте по частоте встречаемости выступает физиологическая иммуносупрессия, сопровождающая беременность [5].

Пути проникновения цитомегаловируса в организм могут быть различными, но независимо от их локализации, начальная репродукция вируса происходит в месте входных ворот. После этого возбудитель попадает в региональные лимфатические узлы, где имеются условия для его длительного персистирования. Затем вирус с током крови может распространиться из лимфоузлов по всему организму и вызвать множественные поражения внутренних органов. Клетки, которые подверглись воздействия вируса превращаются в цитомегалы. Однако, несмотря на то, что вирус активно размножается в клетке, макромолекулярный синтез при этом не нарушается. Это дает возможность клетке продолжать синтез клеточных белков и жизненно важных элементов. Это лежит в основе того, что пораженные вирусом клетки не погибают.  В свою очередь это является одной из причин того, что цитомегаловирусная инфекция может носить затяжной характер [5].

Существует два основных механизма заражения ЦМВ. Это контактный и воздушно-капельный. Контактный механизм реализуется естественными и искусственными путями. Несомненно, превалирую естественные пути передачи возбудителя. Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции, например при поцелуях, или половым путем. Либо, возможен опосредованный вариант – через контаминированную вирусом посуду, зубные щетки, игрушки. Концентрация вируса в выделениях низкая и вирус лабилен, поэтому для передачи инфекции необходим длительный и близкий контакт. Что качается плода, его заражение происходит при трансплацентарной передаче от матери к плоду. К сожалению это возможно в течение всей беременности.

При антенатальном инфицировании плода в подавляющем большинстве случаев имеет место трансплацентарный путь передачи ЦМВ. При интранатальном инфицировавании вирус поступает в организм за счет аспирации, то есть путем заглатывания инфицированных околоплодных вод или секретов родовых путей матери. При интранатальном заражение первые клинические проявления заболевания новорожденного могут проявиться уже после 20 суток жизни и вплоть до 6 месяцев. Также, новорожденный может быть заражен ЦМВ через инфицированное молоко. Это имеет особое значение для детей с экстремально низкой массой тела при рождении. [6].

Клиническая картина

Врожденная ЦМВИ проявляется в течение первых 2 недель жизни ребенка. При появлении симптомов болезни после 2 недель жизни, следует думать о приобретенной ЦМВИ у новорожденного [4]. Она может протекать в манифестной форме и субклинической.

Манифестная форма является результатом трансплацентарного заражения плода, как правило, при первичной ЦМВИ у беременной во втором, начале третьего триместров беременности. Наиболее тяжелым является «цитомегаловирусное заболевание с включениями», характеризующееся поражением костного мозга, печени, ЖКТ и нервной системы [6].

Клиника острой манифестной формы врожденной ЦМВИ может проявляться следующими вариантами:

1. Триада симптомов – желтуха (напоминает физиологическую гипербилирубинемию новорожденных с медленным волнообразным снижением в течение 2-3 месяцев); гепатоспленомегалия; геморрагический синдром (появление петехий, экхимозов, носовых и пупочные кровотечения, мелена и др. и как следствие тромбоцитопении и коагулопатии)
2. Энцефалит со слабовыраженной клинической симптоматикой: сонливость, судороги, нарушение сознания, глотания, иногда гипорефлексия, гипотония, сменяемая гипертонией; либо микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС в сочетании с глазной симптоматикой – хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва, косоглазие, нистагм, сохраняющиеся на всю жизнь.
3. Генерализованная форма ЦМВИ с поражением висцеральных органов. Она характеризуется высокой летальностью в первые 10-12 недель жизни [4].

Что касается первичной постнатальной инфекции в детском возрасте, то она обычно протекает незаметно, и выздоровление наступает, как правило, через несколько недель [3]. Хотя могут быть такие проявления, как ОРЗ, пневмонит, сиалоаденит у детей уже на первых месяцах жизни. А у подростков и взрослых могут быть мононулеозоподобный синдром с легким гепатитом. Если речь идет о первичных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, в частности таких как ВИЧ-инфекция, то ЦМВ может легко активироваться и приводить к тяжелым поражениям легких, глаз, печени, ЖКТ (колит) и головного мозга [6].

Диагностика

К сожалению, многие внутриутробные инфекции в период новорожденности не имеют специфической клинической картины. А диагностика TORCH-инфекций только по клиническим проявлениям (т.е. без использования специфических микробиологических исследований) приводит к диагностическим ошибкам в 90–95 % случаев.

Диагноз внутриутробной инфекции ставят на основании совокупности данных: анамнестических, клинических и лабораторных. Обязательному обследования подлежат новорожденные, которые находятся в группе высокого риска по развитию внутриутробной инфекции. Со стороны матери факторами риска развития инфекции инфекций являются отягощенный акушерский анамнез. Это выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте. Также, аномалии течения настоящей беременности и родов: угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное отхождение вод, преждевременные роды, приращение плаценты, преждевременная отслойка плаценты.

 Не маловажное значение играют перенесенные матерью во время беременности инфекционные процессы, в том числе и такие, как ОРВИ. Также, в группе риска находятся дети с признаками ЗВУР, ВПР, с наличием острой неонатальной гидроцефалии, кожными экзантемами при рождении, желтухи неясного генеза, неврологической симптоматики [6].

Лечение

Лечение новорожденных, у которых отмечается манифестная форма острой врожденной ЦМВИ, проводится в стационарных условиях. Ребенок обязательно должен быть переведен в отделение патологии новорожденных. Это должно быть сделано в максимально возможные ранние сроки. На амбулаторном этапе лечение проводится специалистами поликлиники: педиатром, инфекционистом – обязательно, другими специалистами – в случае наличия показаний [6].

В качестве основного препарата при установлении у новорожденных и детей раннего возраста активной ЦМВИ (т. е. при обнаружение ДНК ЦМВ в крови) применяется антицитомегаловирусный иммуноглобулин для в/в введения – Неоцитотект. Этот препарат характеризуется высокой активностью и наличием в своем составе высоких титров нейтрализующих противовирусных антител. Их больше в 10 раз по сравнению со стандартным иммуноглобулинами для в/в введения [4].

При врожденной ЦМВИ в манифестной форме применяют  Валганцикловир с продолжительностью лечения до 6 месяцев. Также применяют Неоцитотект курсом в 10 введений. При врожденной ЦМВИ в её субклинической форме применяют Неоцитотект курсом всего в 6 введений.  Для определения эффективности лечения определяют ПЦР через месяц после окончания лечения. Должны быть определены отрицательные результаты [6].

Данные, свидетельствующие о том, что заболеваемость ЦМВИ увеличилась в 5-9 раз, а также и увеличение летальности от них, являются тревожным знаком.  ЦМВИ является важнейшей и актуальнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения. Возбудитель распространен крайне широко и люди страдают повсеместно, и инфекция характеризуется склонностью к длительному и бессимптомному течению. А у людей с иммунодефицитом приобретенного (например, в результате иммуносупрессивной терапии) или физиологического характера (у беременных женщин и новорожденных) инфекция может протекать в очень тяжелых формах с непредсказуемым исходом.

Особенно хочется отметить то, что очень велико поражение детей, а здоровье детей определяет здоровье нации и здоровье будущих поколений. Поэтому так важно знать о том, как предупредить заражение или вовремя заподозрить наличие ЦМВИ, чтобы корректно провести терапию ребенка.

Список литературы:

1. Краснов А. П., Обрядина В. В., Клинико-лабораторная характеристика ЦМВИ у детей // Практическая медицина – 2012. - № 7. – с. 137-139.
2. Максимова С. М., Самойленко И. Г., Никонец Л. Д. ЦМВИ. Особенности клинического течения у детей раннего возраста // Здоровье ребенка - 2010. - № 6 – с. 94-96.
3. Мангушева Я. Р., Хаертынова И. М., Мальцева Л. И. Цитомегаловирусная инфекция у детей // Практическая медицина – 2014. - № 7 –с. 11-16.
4. Смирнова А. И., Россихина Е. В. Цитомегаловирус возбудитель оппортунистических инфекций // Вятский медицинский вестник –2011. – с. 1-11.
5. Хунафина Д. Х., Галиева А. Т., Агадуллина Э. Я. Цитомегаловирусная инфекция // Медицинский вестник Башкортостана – 2011. – с. 128-130.