ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБСТАНОВКА И ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ХОЛЕРЫ

Холера – это острое инфекционное заболевание, является особо опасным и карантинным. Эта инфекция характеризуется эпидемической распространённостью и сохраняющейся летальностью.

Холера способна за короткое время поражать значительное количество людей и вызвать 50 % смертей при отсутствии лечения. Нельзя забывать, что благодаря свойствам этой инфекции, она может использоваться в качестве биологического оружия.

В настоящее время, регулярно осуществляется эпидемиологический надзор, являющийся теоретической и научно-практической основой профилактики и борьбы с инфекционными болезнями, в том числе холерой.

В связи с этим продолжается слежение за эпидемическим процессом этой опасной инфекционной болезни на глобальном, континентальном, региональном и других территориальных уровнях с целью оценки эпидемиологической обстановки и прогноза. Эти данные необходимы для того, чтобы предотвратить и всеми способами сдерживать эпидемии, обмениваясь информацией с другими странами. Данная информация должна адекватно отражать явления и удовлетворять информационные потребности пользователей, анализ, оценку масштабов, характер распространения инфекции и прогноз. Все эти мероприятия должны включать определение и слежение за изменениями механизма эволюции возбудителя опасной инфекции, тем самым понять причины изменчивости патогенных свойств возбудителя, и своевременно разрабатывать методы профилактики и лечения.

Седьмая пандемия холеры

За период седьмой пандемии холеры в мире существовали и продолжают существовать потенциальные и реальные риски возникновения различных по происхождению чрезвычайных ситуаций, имеющих международное значение и проявляющихся в виде интенсивных и масштабных эпидемий и вспышек холеры. [4]

С 1961 по 2011 г. поступила информация в ВОЗ о 7 083 230 больных холерой. Приведенные данные не отражают истинных масштабов пандемии, если учесть, что в ВОЗ передается далеко не полная информация. Но они свидетельствуют о продолжительности седьмой пандемии во времени – более длительной по сравнению с шестью предшествующими. [4]

Все пандемии были вызваны V. Cholerae О1-серогруппы, но разных биоваров — классического или Эль-Тор. Среди них особый интерес представляют штаммы V. cholerae биовара Эль-Тор, вытеснившие более 90 лет назад холерные вибрионы классического биовара в эндемичных по холере регионах и вызвавшие текущую, седьмую, пандемию холеры. При этом около 30 лет эпидемические осложнения по холере в мире были вызваны типичными пандемическими штаммами этого биовара. К настоящему времени эпидемическая ситуация по холере резко обострилась в связи с появлением и широким распространением в последние два десятилетия новых атипичных или генетически измененных штаммов с усиленной вирулентностью и высоким эпидемическим потенциалом, которые постепенно вытеснили типичные изоляты во многих регионах мира. [1]

Выраженные различия в вирулентности между типичными и измененными штаммами прежде всего связаны с разным уровнем продукции ими холерного токсина (ХТ) — ключевого фактора вирулентности. [5]

Эпидемии и вспышки в последнее десятилетие вызваны V. cholerae О1 биовара Эль Тор, сероваров Огава и Инаба, продуцирующими холерный токсин классического типа. [1]

Необходимо отметить, что штаммы V. Cholerae О139 серогруппы, появившиеся в Бенгальском заливе в 1992 г., до настоящего времени имеют ограниченное распространение в странах Южной и Юго-Восточной Азии. [1]

Одним из ключевых моментов на современном этапе седьмой пандемии, определяющих состояние и особенности эпидемиологии холеры, продолжает

оставаться наличие эндемических очагов. С учетом понятия «эндемичность» установлена возможность формирования эндемических очагов (за счет эколого-гигиенических условий, благоприятных для сохранения и переживания холерных вибрионов в объектах окружающей среды, регистрации холеры без завозов извне) в семи провинциях Вьетнама, наличие эндемических очагов в Индии и Пакистане, а также на 25 административных территориях 12 стран Африки при тенденции стабилизации в динамике заболеваемости в целом на континенте (2003–2013). [5]

«Седьмой пандемии не видно конца», - мнение экспертов ВОЗ, высказанное в Press Release WHO (1993 г.) около двадцати лет назад, правомерно и сегодня.

В 2011 году в мире сохранилась тенденция роста заболеваемости с темпом прироста 4,037 %. [2]

Изменение структуры и функции генома V. Choleraе О1 биовара Эль Тор позволяет поставить вопрос о начале восьмой пандемии холеры 2010 (2011) г. Точкой отсчета при этом можно рассматривать беспрецедентную по своим масштабам эпидемию в регионе Карибского бассейна (Гаити), вызванную геновариантом V. choleraе О1 El Tor, на фоне чрезвычайных ситуаций природного и социального характера. [2]

Эпидемиологическая обстановка в мире

Эпидемиологическая обстановка в мире обусловлена межконтинентальными, меж- и внутригосударственными заносами холеры, о которых поступают сообщения ВОЗ и из других источников.

Продолжающееся распространение холеры в современный период по континентам и странам мира обусловлено различными по происхождению ЧС, способствующими активизации социальных и природных факторов риска, которые, являясь косвенными (неуправляемыми) регуляторами эпидемического процесса, выступают в роли причин и условий, влияющих, на активизацию эпидемического процесса, определяют состояние эпидемиологической обстановки по холере в мире. ЧС, способствующие активизации эпидемического процесса при холере, мы рассматриваем как основные (базовые) информационные данные для прогнозирования. Это явилось обоснованием для оценки риска активизации эпидемического процесса при холере в мире (РАЭПХМ). [2]

С 2007 по 2016 год холера зарегистрирована в 101 стране, в том числе в Азии – 26, Африке –44, Америке – 15, Австралии с Океанией – в двух, в Европе – 14 странах. Установлена тенденция снижения заболеваемости в 2016 г. (относительно 2007 г.) при среднем ежегодном темпе – 3,907 %. [1]

В структуре мировой заболеваемости по-прежнему наибольший удельный вес больных холерой приходится на Африканский континент – 54,7 %, на Американском континенте он составил 35,1 %, в Азии – 9,6 %, Европе – 0,01 %, Австралии с Океанией –0,59 %. Показатели летальности в мире снизились – от 3,06 % (2008 г.) до 0,76 % (2015 г.), в 2016 г. – 1,83 %. [1]

Эпидемиологическая обстановка в России

Эпидемические проявления по холере (2007–2016 гг.) характеризовались заносами инфекции российскими гражданами, возвратившимися из Индии в Башкортостан (2008 г.) и Москву (2010, 2012, 2014 гг.), без последующего распространения возбудителя инфекции. [1]

Установлено, что семь субъектов (Белгородская, Калининградская, Оренбургская области, Краснодарский и Приморский края, Республика Крым и Санкт-Петербург) с международными пунктами пропуска МПП имеют высокую степень потенциальной эпидемической опасности (СПЭО) заноса инфекции. [1,3]

Наличие более 300 международных пунктов пропуска через государственную границу Российской Федерации, различные виды и объемы миграции населения определяют существование реальной угрозы завоза холеры всеми видами международного транспорта на любую административную территорию независимо от типа по эпидемическим проявлениям холеры. [2]

Особенности профилактики холеры

К профилактическим мероприятиям при холере относится осуществление дифференцированного объема мероприятий при выделении холерных вибрионов О1 и O139 серогрупп из объектов окружающей среды (из поверхностных водоемов и хозяйственно-бытовых сточных вод) с учетом их эпидемической значимости. [5]

Практика показала, что при эпидемиологическом расследовании в связи с выделением токсигенных холерных вибрионов мероприятия должны быть направлены, во-первых, на выявление источников возбудителя - больных холерой и вибриононосителей; во-вторых – на поиски потенциальных и реальных рисков, обеспечивающих контаминацию водных объектов I (поверхностные и подземные источники, используемые для питьевого централизованного и нецентрализованного водоснабжения) и II категорий (водоемы, используемые для организованного рекреационного водопользования) в соответствии с социально-гигиеническим мониторингом.) [5]

Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям предусматривает иммунизацию против 14 инфекций, включая холеру.

Противохолерная вакцина, разработана и произведена в одном из ведущих институтов Роспотребнадзора - ФКУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб», отвечает всем международным стандартам и требованиям, зарегистрирована и на протяжении многих лет успешно применяется в Российской Федерации.

Основными мерами профилактики при посещении неблагоприятных по холере районов — мытье рук перед едой и приготовлением пищи, а также после посещения туалета, пить только кипяченую воду, овощи и фрукты после мытья проточной водой обязательно обдавать кипятком; исключить покупку продуктов у случайных лиц; купаться только в разрешенных местах. [5]

Новые методы выявления вибрионов

В последние годы холерные вибрионы были обнаружены в морской и речной воде стран Азии и Латинской Америки. Установлено, что важным способом выживания в окружающей среде Vibrio cholerae является формирование биоплёнок, которые могут располагаться на поверхности биотических и абиотических объектов. В связи с этим важно на этапе забора проб получить биоплёнку для её дальнейшего исследования. [6]

Пробы воды отбирают с помощью устройства, которое представляет собой полую стеклянную трубку, подвешенную на леске к поплавку. Эту стеклянную «ловушку» опускают в водоём, через определённое время извлекают, помещают в питательную среду и проводят микробиологические исследования. Важно подчеркнуть, что время нахождения устройства в воде выбирается произвольно и зависит от целей исследования. Пребывание в воде в течение недели позволяет увеличить объём исследуемой воды. С целью оперативного определения наиболее опасных мест в зонах водных объектов, используемых для водопотребления и водопользования, «ловушки» размещают на сутки. Извлечённые из воды «ловушки» помещали в 10 мл 1 % пептонной воды, которая является одновременно и селективным фактором по отношению к аутохтонной микрофлоре и способствует накоплению вибрионов.

Если в пробах из воды, исследуемых по общепринятой методике, обнаруживалось 20-35 % вибрионов от общего числа оксидазоположительной микрофлоры, то в «ловушках» микроорганизмы рода Vibrio накапливались до 50-70 %. [6]

Итак, из всего вышесказанного видно, что прогноз по холере в мире -неблагоприятный. Затронутые вопросы в современный период указывают на значимость проблемы распространения холеры на глобальном уровне.

Прогноз обусловлен ЧС различного происхождения их последствиями, наличием постоянных территориальных рисков (географическое положение стран, неудовлетворительное состояние инфраструктуры, водоснабжения и водоотведения), регистрацией холеры в мире круглогодично с продолжением эпидемий и вспышек в текущем году, наличием эндемичных очагов на различных континентах мира, регистрацией заносов, вспышек и эпидемий.

Это определяет необходимость проведения комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, среди которых одними из основных являются мероприятия по предупреждению заноса и распространения холеры на территории России, регламентированные действующими нормативными документами.

Разработанный новый метод сбора проб воды для определения вибрионов заслуживает внимания и дальнейших исследований, внедрения его в практику эпидемиологического надзора за холерой.

В любой момент Роспотребнадзор и Министерство здравоохранения должны быть готовы и проводить специальные противохолерные мероприятия в связи с эпидемиологической обстановкой в мире.

Не стоит забывать о возможности усиления вирулентности и повышение эпидемического потенциала возбудителя в современный период его эволюции. Это свидетельствует о необходимости разработки новых профилактических и лечебных препаратов.

Список литературы:

1. Москвитина Э.А. Эпидемиологическая обстановка по холере в мире и России в 2007–2016 гг., прогноз на 2017 г.// Проблемы особо опасных инфекций. – 2017. – № 1. – С. 13-20
2. Москвитина Э.А. Эпидемиологические особенности холеры на современном этапе седьмой пандемии // Эпидемиология и инфекционные болезни. -  Т. 19. -  2014. - № 4. – С. 44-49.
3. Онищенко Г.Г. Эпидемиологический надзор за холерой в России в период седьмой пандемии // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2015.- № 2. – С. 249-256
4. Савельев В.Н. К совершенствованию эпидемиологического надзора за холерой // Холера и патогенные для человека вибрионы. – Ростов-на-Дону: Дониздат, 2014. - Вып. 27. - С. 205.
5. Смирнова Н.И. Микроэволюция возбудителя холеры в современный период // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2014. - № 7-8. – С. 46-53
6. Титова С.В. Новый способ отбора проб воды с поверхности водоемов для определения присутствия холерных вибрионов // Холера и патогенные для человека вибрионы: Сб. статей пробл. комиссии. — Ростов-на-Дону, 2016. — Вып. 29. — С. 56-58.