СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПЕРОРАЛЬНОГО И ВАГИНАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ МИЗОПРОСТОЛА ДЛЯ ИНДУКЦИИ РОДОВ

Введение. Основной задачей акушерства является благоприятный исход родов, который зависит от характера, качества и эффективности родовой деятельности. Отсутствие биологической готовности организма к родам в срок неблагоприятно сказывается на развитии регулярной родовой деятельности и течения родов. Целью индукции родов является достижение родоразрешения через естественные родовые пути посредством подготовки к родам шейки матки и стимуляции маточных сокращений до начала спонтанных родов. В большинстве случаев индукция родов преследует цель улучшить исходы ожидаемых родов в тех случаях, если пролонгирование беременности может привести к неблагоприятным исходам, т.е. потенциальному риску для матери и плода [2]. Таким образом, показаниями к индукции родов служат: срок беременности более 41 недели; преждевременный или дородовый разрыв плодных оболочек; гестозы, требующие родоразрешения - преэклампсия и эклампсия, гипертензивные состояния при беременности и т.д.; хориоамнионит; ухудшение течения основного экстрагенитального заболевания матери; изоиммунизация по групповой или резус - несовместимости; ЗВУР и антенатальная гибель плода. Противопоказания к проведению индукции родов: предлежание плаценты и предлежание пуповины; поперечное или косое положение плода; предшествующие операции на матке со вскрытием её полости; инвазивный рак шейки матки; активная герпетическая инфекция; любые деформации костей таза; разрывы шейки матки 3 степени в предыдущих родах, корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи [1].

Состояние шейки матки ко времени индукции родов является наиболее важной детерминантой для последующего хода событий и может быть определено балльной оценкой по Bishop (1964), где при оценке 0-5 баллов шейку матки считают «незрелой», 6-7 баллов «созревающей», а больше 8 - «зрелой». Если показана индукция родов, а шейка матки остается незрелой, необходимо использовать средства для созревания шейки матки [2]. Согласно клиническому протоколу Республики Казахстан «Индукция родов», с целью подготовки шейки матки к родам используют механический и фармакологический методы. К механическим методам подготовки шейки матки относятся введение в цервикальный канал баллонных катетеров на 12-18 часов. К фармакологическим методам: введение антигестагена (мифепристон) при антенатальной гибели плода, аналога простагландина Е1 (мизопростол), простагландина Е2 (динопростон–вагинальный гель).

 Мизопростол- синтетический аналог ПГЕ1, может быть применен интравагинально или орально и используется как с целью созревания шейки матки, так и индукции родов. Мизопростол вводится в задний свод влагалища 25-50 мкг каждые 6 часов или 25 мкг перорально каждые 2 часа. Не рекомендуется превышать суточную дозу 200 мкг! Вагинальный гель с динопростоном 1 мг вводится в задний свод влагалища, при необходимости через 6 часов вводится вторая доза геля 1-2 мг. При применении мифепристона и простагландинов необходимо проводить тщательный мониторинг маточной активности и ЧСС плода [1].

Доказана эффективность и безопасность применения данных методов в индукции родов. Использование мизопростола интравагинально является эффективным способом индукции родов у беременных женщин с экстрагенитальными заболеваниями, поскольку это связано с меньшей продолжительностью индукции и более высокими показателями вагинальной доставки в течение 12 часов. Мизопростол и динопростон одинаково безопасны, поскольку мизопростол не приводит к росту материнской и неонатальной заболеваемости, а именно тахисистолии, гиперстимуляции матки, кесаревым сечениям и переводам в отделении интенсивной терапии новорожденных, как сообщалось ранее в литературе [3,4,5]. Интравагинальное введение 50 мкг мизопростола с интервалом 6 ч (максимум три дозы) сопоставимо по безопасности, но более эффективно для индукции родов, чем 3 мг интравагинального простагландина Е2 [6].

Особый интерес представляют исследования по сравнительной эффективности перорального и вагинального способов введения мизопростола. Так, согласно данным зарубежных исследований, можно прийти к заключению, что при вагинальном введении мизопростола (группа В) достигается более быстрое введение в роды, чем при пероральном применении (группа А) в эквивалентной дозе. Группа А 15,24 + 3,47 часа. Группа B 12,74 + 2,60 часа, P <0,0001. В группах с пероральным применением количество доз составило 2,73 + 0,58, а в группе с вагинальным введением 2.26 + 0.52, значение P <0.0001 [7]. Так же, в работе Promila Jindal и соавт. (2011г.) указывают, что в группе с вагинальным введением мизопростола 40,38 % женщин нуждались в двух дозах, в отличие от 35,29 % в группе с пероральным применением требовалось максимум шесть доз [8].

Целью данного исследования явилось проведение анализа показаний к подготовке шейки матки и индукции родов, а также их исходов, в зависимости от пути введения мизопростола.

Задачи:

1. Выявить соотношение индуцированных родов к общему числу родов.

2. Провести анализ показаний к индукции родов, сроки и методы проведения индукции.

3. Оценить эффективность индукции и исходы данных родов.

Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ 798 историй родов за первый квартал 2016 и первый квартал 2017 года на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии Карагандинского государственного медицинского университета родильного отделения КГП «Областная клиническая больница» г. Караганды. Критериями включения в исследование было отсутствие противопоказаний к проведению индукции. Критериями исключения явились индукции родов по поводу антенатальной гибели плода, а также индукции без предшествующей подготовки шейки матки мизопростолом.

Результаты и обсуждение. В ходе проведения данной работы, было исследовано 407 историй родов за 1 квартал 2016 года и 391 история родов за 1 квартал 2017 года, доля индуцированных родов из которых составила 12% (49 случаев) и 13% (51 случай) соответственно. Для сравнительной оценки перорального и вагинального введения мизопростола для подготовки шейки матки к родам все случаи были разделены на 2 группы. В первую группу вошли женщины, для подготовки шейки матки к родам которым применялся вагинальный способ введения мизопростола (за 1 квартал 2016 года). Во вторую группу вошли женщины с пероральным введением мизопростола (1 квартал 2017 года). Назначался мизопростол в дозе 25 мкг перорально каждые 2 часа или вагинально каждые 6 часов до тех пор, пока шейка матки не становилась «зрелой», что позволяло осуществить амниотомию и/или внутривенное введение окситоцина для появления спонтанной родовой деятельности. Индукция в обоих случаях проводилась под контролем КТГ и жизненных показателей матери. Степень зрелости шейки матки определяли по шкале Бишопа.

Возраст исследуемых находился в диапазоне от 17 до 46 лет, средний возраст женщин в первой группе составил 31 год, во второй группе 30 лет.

Первородящие пациентки составили 42,9 % (21 из 49) и 47,1 % (24 из 51). В первой группе у 47 беременных была проведена индукция родов при доношенном сроке беременности, у 2 при недоношенном сроке (28 и 30 недель беременности). Во второй группе у 45 женщин при доношенном сроке беременности и у 6 при недоношенном сроке (32-35 недель беременности). Экстрагенитальную патологию имели 98 % женщин. Наиболее часто встречались: хронические заболевания почек 47 % и 49 %, гипертензивные состояния при беременности 32,7 % и 25,5 %. Преэклампсия была зафиксирована у 10,2% и 13,7% беременных женщин, сахарный диабет 24,5 % и 21,6 %, в том числе гестационный - 16,3 % и 17,6 %. Заболевания ЖКТ - 14,3 % и 15,7 %, в том числе холестаз 6,1 % и 9,8 %. Неврологические заболевания 12,2 % и 15,7 % в первой и второй группе соответственно.

Показаниями к проведению индукции родов в первой группе были: экстрагенитальные заболевания матери 42,9 %, тенденция к перенашиванию беременности 30,6 %, дородовый разрыв плодных оболочек 16,3 %, преэклампсия 10,2 %.

Во второй группе показаниями к проведению индукции родов были: экстрагенитальные заболевания матери 37,3 %, тенденция к перенашиванию беременности 31,4 %, преэклампсия 15,7 %, дородовый разрыв плодных оболочек 13,7 %, ЗВУР плода 2 %.

Среднее количество доз мизопростола при вагинальном введении составило 2 дозы (50 мкг) с колебаниями от 1 до 8 доз, при пероральном применении 8 доз (200 мкг) с колебаниями от 1 до 16 доз.

Амниотомия произведена с целью родовозбуждения после введения препарата при «зрелой» шейке матки 20,4% женщин из первой группы, 13,7 % из второй группы. Внутривенное введение окситоцина 5 ЕД в разведении 500 мл изотонического раствора хлорида натрия применялось у 12 женщин (25 %) и у 7 женщин (14 %) в первой и второй группах соответственно.

У 45 беременных из первой группы (91,8 %) и у 39 беременных из второй группы (76,5 %) родоразрешение произошло через естественные родовые пути. Путем операции кесарева сечения родоразрешены 4 (8,2 %) и 12 (23,5 %) соотвественно. При этом быстрые и стремительные роды были выявлены у 17 и 11 женщин из первой и второй групп, что составляет 34,7 % и 21,6 % соответственно. Основными показаниями к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения явились: в первой группе женщин – угрожающее состояние плода – 2 (50 %), обструктивные роды – 2 (50 %); во второй группе – отсутствие эффекта от родовозбуждения - 9 (75 %), угрожающее состояние плода – 2 (16,7 %), обструктивные роды – 1 (8,3 %). Следует отметить, что причиной обструктивных родов является несоответствие размеров таза матери и плода.

Родовой травматизм в виде разрывов стенок влагалища и разрывов промежности 1-2 степени составил 24,5 % в группе с вагинальным введением и 23,5 % в группе с пероральным приемом мизопростола. В 4,1% случаях (прием 2-4 доз) роды осложнились ранним атоническим послеродовым кровотечением в первой группе и в 2 % во второй группе (прием 15 доз).

Состояние плода по шкале Апгар на первой и пятой минуте после родов в первой группе: 9-10 баллов – 8 (16,3 %), 8-9 – 26 (53,1 %), 7-8 – 9 (18,4 %), 6-7 – 3 (6,1 %), 5-6 – 2 (4,1 %), 1 случай из которых в сроке 30 недель беременности, 1-3 балла - 1 (2 %) в сроке 28 недель. Во второй группе: 9-10 баллов – 11 (21,6 %), 8-9 – 27 (52,9 %), 7-8 – 8 (15,7 %), 5-6 – 4 (7,8 %) в сроке 32-33 недели беременности, 1-3 балла - 1 (2 %) в сроке 42 недели беременности с признаками переношенности.

Выводы. Соотношение индуцированных родов к общему числу родов без применения индукции составляет 12,5 %. Основными показаниями к индукции родов служит экстрагенитальная патология матери (1 группа- 42,9 %, 2 группа- 37,3 %).

Частота родов через естественные родовые пути была значительно выше в группе с вагинальным введением мизопростола, однако в этой группе наиболее часто отмечается осложнение в виде атонического кровотечения (4,1 %). В группе с пероральным приемом мизопростола в три раза выше частота родоразрешения путем операции кесарева сечения (8,2 % и 23,5 % соотвественно), а частота применения в родах утеротропных средств с целью стимуляции родовой деятельности в данной группе меньше на 11 %. Состояние новорожденных при рождении по шкале Апгар сопоставимо в обеих группах и зависит от срока беременности, а не от пути введения мизопростола.

В заключении можно отметить, что мизопростол является безопасным, эффективным и недорогим средством для использования с целью созревания шейки матки и индукции родов. Однако, дальнейшие исследования позволят лучше определить его оптимальное применение в акушерской практике.

Список литературы:

1. Клинический протокол диагностики и лечения РЦРЗ МЗ РК «Индукция родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение» от 8 декабря 2016 года.
2. Абрамченко В.В., Абрамян Р.А., Абрамян Л.Р. Индукция родов и их регуляция простагландинами. - Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2005. -197-208 с
3. Surbek DV1, Boesiger H, Hoesli I, Pavic N, Holzgreve W. A double-blind comparison of the safety and efficacy of intravaginal misoprostol and prostaglandin E2 to induce labor //Am J Obstetrics & Gynecology: Nov 1997 - Volume 177 - Issue 5 - p 1018-23
4. Sebiha Özkan, Eray Çalışkan, Emek Doğer, İzzet Yücesoy, Semih Özeren, Birol Vural. Comparative efficacy and safety of vaginal misoprostol versus dinoprostone vaginal insert in labor induction at term: a randomized trial //Archives of Gynecology and Obstetrics: July 2009, Volume 280, Issue 1, pp 19–24 
5. K. Özgür, A. Kizilates, M. Üner, O. Erman, B. Trak Induction of labor with intravaginal misoprostol versus intracervical dinoprostone // Archives of Gynecology and Obstetrics: December 1997, Volume 261, Issue 1, pp 9–13
6. S. Sifakis, E. Angelakis, E. Avgoustinakis, Y. Fragouli, N. Mantas, O. Koukoura, E. Vardaki, E. Koumantakis. A randomized comparison between intravaginal misoprostol and prostaglandin E2 for labor induction // Archives of Gynecology and Obstetrics: April 2007, Volume 275, Issue 4, pp 263–267
7. Varsha Laxmikant Deshmukh, Kanan Avinash Yelikar, Vandana Waso. Comparative Study of Efficacy and Safety of Oral Versus Vaginal Misoprostol for Induction or Labour // The Journal of Obstetrics and Gynecology of India: October 2013, Volume 63, Issue 5, pp 321–324.
8. Promila Jindal, Kumkum Avasthi, Maninder Kaur. A Comparison of Vaginal vs. Oral Misoprostol for Induction of Labor–Double Blind Randomized Trial // The Journal of Obstetrics and Gynecology of India: October 2011, Volume 61, Issue 5, pp 538–542.