ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА

К группе высокого риска развития материнской и перинатальной смертности и заболеваемости относят беременных с пороками сердца, они составляют около 15-20 %. У женщин с механическими протезами клапанов во время беременности и родов риск развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) повышается от 7,5 % до 33 %. [1, с. 21] К группе среднего риска относятся беременные, которые имеют биологические клапаны сердца (и отсутствуют другое факторы риска). К группе высокого риска относятся беременные с механическими протезами или с биопротезами (при наличии других факторов риска). Дополнительным фактором, способствующим риску развития осложнений в разные периоды беременности и родов, является необходимость приема антикоагулянтов. Наиболее частыми причинами протезирования клапанов является стеноз митрального клапана и стеноз устья аорты.

Существует 2 типа протезов клапанов: биологические и механические.  Ежедневно, перед кардиохирургом встает сложнейший вопрос: вопрос о более эффективном и практичном выборе протеза клапана с учетом клиники и состояния больной, гемодинамических и тромбообразующих свойств клапана. У женщин детородного возраста этот вопрос остается открытым, т.к. в настоящее время нет протезов с идеальными свойствами. Если женщине рекомендуют механический протез, который считается более прочным, с отличными гемодинамическими характеристиками, то необходима пожизненная терапия непрямых антикоагулянтов, но многие из препаратов этой группы имеют тератогенным эффектом. [5, с. 1]. Также, нет абсолютно безопасных схем назначения прямых антикоагулянтов и контроля эффективности лечения.

Любой искусственный клапан опасен возможностью развития тромбозов, а механический опасен в большей степени, благодаря наличию нескольких факторов:

1. Любой протез имеет исходно повышенную тромбогенность. Наибольшей обладают шаровые и дисковидные протезы старого поколения.

2. Если в анамнезе имеются предшествующие ТЭО;

3. Наличие фибрилляции предсердий;

4. Если ЭХО-КГ выявлен диаметр левого предсердия больше 50 мм, фракция выброса снижена менее 35 %;

5. определенная локализация протеза (митральная, трикуспидальная, легочная позиция протеза); при наличии протеза митрального клапана повышается риск развития ТЭО, по сравнению с искусственным аортальным клапаном;

6. Повышенная свертываемость крови. При физиологической беременности риск развития ТЭО повышается в 5-6 раз, т.к. происходит повышение факторов свертывания крови и снижение активности антикоагулянтной системы.

Поэтому для беременных женщин выбор останавливается на биологических протезах. [5, с. 2] Биопротезы имеют меньший риск по ТЭО, но они недолговечны, поэтому повторные операции через несколько лет неизбежны. Срок действия биопротезов варьирует в зависимости различных факторов: возраста пациента, модели протеза, позиции имплантации, и в среднем составляет 8-15 лет (1,8-10) Около 50 % имплантируемых биопротезов женщинам детородного возраста, требуют замены в течение 10 лет, а через 15 лет уже у 90% пациенток функция биопротеза нарушается. Летальность, при повторных операциях достигает по разным данным от 3 до 9 %. [1, с. 21] Разработаны рекомендации АСС/АНА 2006года, ESC 2007 года по выбору протеза для пациентов из разных категорий, которыми активно пользуются в зарубежных клиниках. [2, с. 230; 3, с. 148; 4, с. 71]. К сожалению, в России подобных рекомендаций не разработано.

Биологические протезы эффективнее, чем механические, тем, что улучшают качество жизни пациенток за счет отсутствия необходимости постоянного приема антикоагулянтов. Также они более устойчивы к возникновению инфекций. Риск развития нарушения функции протеза напрямую зависит от возраста и намного чаще бывает у пациентов более молодой категории. В России наиболее часто оперируют больных, у которых причиной развития приобретенных пороков является ревматизм. Чаще это пациентки молодого возраста, риск возникновения дисфункции протеза у которых высок, поэтому биологические протезы у них не превышают 7-10 %. [2, с. 230; 3, с.148; 4, с. 71].

Часто, молниеносное развитие дисфункции механического протеза ведет к фатальным последствиям. Тогда как нарушении функции биологического клапана прогрессирует постепенно, годами, это дает возможность для проведения повторных операций.

Пациенткам, у которых имеются механические клапаны сердца необходимо в течение всей жизни принимать антикоагулянты, а при наличии биопротезов, в течении трех месяцев.

Беременным, с протезированными клапанами рекомендуется постоянное посещение кардиолога, либо терапевта и акушера. За время беременности необходимо госпитализировать женщин трижды минимум. ЭХО-КГ выполняют один раз в месяц. Для беременных, с протезированными клапанами сердца характерно развитие преждевременных родов, возможна фетоплацентарная недостаточность, все эти состояния требуют экстренного родоразрешения. У женщин, получающих антикоагулянты, риск развития массивных кровотечений увеличивается. В первом и третьем триместре беременности используют варфарин, у которого имеется пролонгированной эффект, поэтому его действие нельзя быстро прекратить, о чем необходимо помнить. В настоящее время вместо варфарина часто используют нефракцинированный гепарин. Он не проникает через плаценту. Почти в 24 % при применении нефракционированного гепарина у беременных с искусственными клапанами сердца наблюдались выкидыши. При применении нефракцинированного гепарина в течение всего периода беременности со стороны материв 33 % наблюдались ТЭО, а смертность достигала 15 %. По данным мировой статистики, материнская смертность у женщин с протезированными клапанами сердца составляет около 3 %, а частота тяжелых кровотечений -2,5 %. [6, с. 191]

Список литературы:

1. Комитет экспертов Российского кардиологического общества Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности – 2013.-С.21
2. Vahanian A., et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28(2): 230–68.
3. Bonow R.O., et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the manage ment of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006; 48(3): 148.
4. Butchart E.G., et al. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005; 26(22): 2463–71.
5. Проблемы женского здоровья №1, Том 7 – 2012. - С.1-6
6. Chan W. S., Anand S., Ginsberg J. S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160, N 2. —P. 191–196