ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

В структуре экстрагенитальной патологии (ЭГП) заболевания Сердечно-сосудистой системы (ССС) составляют около 10 % и представлены в основном пороками сердца и нарушениями ритма. Часто, причиной возникновения нарушения ритма является пролапс митрального клапана (ПМК), который в большинстве случаев является бессимптомным, поэтому остается незамеченным.

ПМК - патологическое пролабирование одной или обеих створок митрального клапана не менее 2 мм. в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.

Причина ПМК: малая аномалия развития сердца (МАРС) как проявление дисплазии соединительной ткани (ДСТ). МАРС связана с дефектами в строении соединительной ткани. Установлены некоторые локусы хромосом и аутосомно-доминантный тип наследования ПМК.

ДСТ- это генетически детерминированное состояние, которое характеризуется нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, в виде дефекта волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, все это приводит к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, в результате чего развиваются различные морфофункциональные нарушения висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением.

Известно, что в синтезе компонентов соединительной ткани принимают участие магнийзависимые ферменты. Поэтому при недостатке магния в организме происходит обострение диспластических процессов в соединительной ткани, в результате этого происходит уменьшение прочности и эластичности

Распространенность ДСТ в мире варьирует от 13 % до 70 %. В мире насчитывается более 150 000 000 человек с ПМК. У лиц с ДСТ в 6 раз чаще обращаемость за медицинской помощью, чем других категорий пациентов. [3, с. 1]

В 2012 году вышли новые национальных рекомендаций в по лечению и ведению пациентов с ДСТ. Статистика о применении их в реальной клинической практике плачевная.

Согласно данным Омского центра «Дисплазии соединительной ткани» в 23,4 % случаев пациентам диагностируется диагноз ДСТ и не проводится лечение, в 66,3 % случаев назначаются препараты магния, и только в 10,3 % проводится полное комплексное лечение пациента с ДСТ.

Клинические проявления ПМК возникают на фоне: тахикардии, снижении венозного возврата, которые ведут к уменьшению полости левого желудочка и относительному преобладанию площади хордально-ствочатого аппарата. Это все хорошо заметно в организме беременной женщины, проявляющиеся существенными физиологическими изменениями. Во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается в среднем на 50%, это сопровождается возрастанием минутного объема сердца (МОС), которое в свою очередь возникает в результате повышения ударного объема и увеличения частоты сердечных сокращений, в среднем на 15–20 уд/мин.

Большая часть пациентов с ПМК не имеет клинических симптомов, поэтому у 5 – 10 % происходит прогрессирование до тяжелой митральной недостаточности. Смертность при тяжелом ПМК -7 % в год.

Был проведен анализ внезапной смерти у 1866 квалифицированных спортсменов, по результатам этого исследования было выявлено, что в 5 % случаев причиной смерти стал ПМК.

У женщин с ПМК чаще всего благоприятное течение беременности и родов. Но в случае прогрессировании митральной регургитации происходит трансформация бессимптомного ПМК в клинически значимый, при котором у беременных развиваются осложнения. Можно выделить 4 группы главных осложнений.

1.Вегетососудистая дистония, входящая в структуру ДСТ проявляется: перепадами артериального давления; сбои в работе пищеварительной системы; изменение поведения; кардиоалгии; головокружения, головные боли.

2.Митральная регургитация → Легочная гипертензия (Сердечная недостаточность): одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; тахикардия; кашель (застойные явления); кровохаркание; отеки, асцит, цианоз, акроцианоз, увеличение печени (признаки декомпенсации).

3.Аритмии (ЭС – суправентрикулярная/желудочковая, ФП): ощущения перебоев в работе сердца; дискомфорт в грудной клетке; тревога и беспокойство.

ЭС – суправентрикулярная/желудочковая часто у беременных протекает бессимптомно и выявляется только при плановой регистрации ЭКГ или при длительном мониторировании ЭКГ по Холтеру.

При развитии Желудочковой тахикардии и Фибрилляции желудочков развиваются серьезные гемодинамические нарушения, которые могут стать причиной внезапная смерть.

4. Инфекционный эндокардит (на фоне миксоматозной дегенерации, снижения иммунитета) →Эмболии (тромбоэмболии - ТЭ): одышка; лихорадка (чаще гектическая); боли в области сердца; кожные проявления (узелки Ослера, симптом Либмана, пятна Дженуэя

Таким образом «безобидный» ПМК на фоне беременности может манифестировать клинически значимыми и даже жизнеугрожающими осложнениями

При аускультации сердца можно выявить изолированные щелчки (клики); изолированный позднесистолические шумы; голосистолические шумы. «Золотым стандартом» в диагностике ПМК является ЭХОКГ, которое позволяет подтвердить смещение одной (чаще задней) или обеих створок МК в полость ЛП в момент систолы ЛЖ.

Рекомендации по ведению беременных с ПМК зависят от выраженности гемодинамических расстройств и наличия осложнений. Главной целью является коррекция основных клинических проявлений ПМК и профилактика осложнений. Госпитализация необходима при ФП, митральной регургитации (отек легких). Основной задачей является коррекция дефицита магния, которая является патогенетически обоснованной (магний участвует в формировании четвертичной структуры коллагена). На фоне лечения препаратами магния происходит снижение выраженности симптомов ВСД; нормализация АД; снижения частоты развития нарушений ритма сердца, происходит улучшение кровообращения и обменных процессов.

При развитии осложнений назначают лечение в зависимости от характера осложнений и наличия тех или иных симптомов.

При развитии ФП показано медикаментозное лечение. Считается, что электрическая кардиоверсия безопасна в любом триместре беременности и выполняется у пациенток с нестабильной гемодинамикой.Есть данные об успешно проведенной электрической кардиоверсии у беременных, при это побочных эфектов у плода выявлено не было. [2, с. 84] А фармакологическую кардиоверсию проводят при отсутствии сердечной недостаточности новокаинамидом. Антитромботическую терапию назначают на весь срок беременности пациенткам с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Препараты назначаются в зависимости от срока беременности. Варфарин рекомендуется во втором триместре беременности, а низкомолекулярный гепарин рекомендуется в первом триместре и последнем. [1, с. 35]

При выборе антиаритмического препарата учитывается ряд факторов: влияние препарата на плод, риск развития побочных эффектов, наличие ЭГП у беременной. Лечение необходимо начинать с минимально эффективной дозы, и после каждого увеличения необходимо регистрировать ЭКГ. Решение о купировании ФП должно быть принято в течение 48 часов, для исключения назначения антикоагулятнов, ввиду фетотоксичности многих их них. В большинстве случаев беременность при ПМК протекает благоприятно, поэтому показано её пролонгирование до 40 недель, родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение по акушерским показаниям.

Список литературы:

1. Комитет экспертов Российского кардиологического общества Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности – 2013. С.35
2. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ Диагностика и лечение фибрилляции предсердий – 2012. С.84
3. Стяжкина С.Н., Егорова Э.Е. Международный студенческий научный вестник – 2016. – № 6. С.1