АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ МОДИФИЦИРОВАННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Как известно, существуют две группы факторов риска, приводящих к развитию инсульта или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК): модифицируемые и немодифицированные. На первую группу можно взаимодействовать и впоследствии добиваться уменьшения частоты случаев инсульта. На немодифицированные факторы нельзя повлиять, но зная о них, возможно принятие профилактических мер. К факторам второй группы относится артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), курение, ожирение и нарушение липидного обмена [1].

Нет смысла недооценивать степень негативного влияния повышенного артериального давления (АД) на стенки сосудов головного мозга. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта удваивается при каждом повышении АД на 20 мм рт. ст. для систолического и 10 мм рт. ст. для диастолического [2, 3]. Особенна значима роль АГ в развитии ишемического инсульта (ИИ). Наибольшее число ОНМК по ишемическому типу случается на фоне цифр АД 180 мм рт. ст. и более [4].

СД повышает риск развития инсульта в 3 раза. Так же установлено, что на прогноз ИИ у больных более значительно влияет не гипергликемия, а размах колебаний уровня глюкозы крови в течение суток. Выявлено, что одной из возможных причин гипергликемии в остром периоде инсульта может быть локализация зоны ишемического повреждения в лобно-теменной области правого полушария [1, 5]. Аналогичным образом повышает риск развития инсульта, нарушенный обмен липидов. С учетом этого факта необходимым является определение липидного спектра крови [6]. Как известно, увеличение содержания в крови общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сочетании со сниженными липопротеидами высокой плотности ведет к развитию атеросклероза сосудов [1]. Для характеристики липидного спектра плазмы крови в клинической практике известен ряд индексных показателей, отражающих отношение атерогенных липопротеинов к антиатерогенным. Наиболее простым и в то же время высоко информативным показателем является холестериновый коэффициент атерогенности (КА) [7]. КА показал высокую прогностическую значимость в отношении риска смерти от основных заболеваний, связанных с атеросклерозом (ишемической болезни сердца и мозговых инсультов) [8].

Целью работы стало изучение различий и связи межу факторами риска у молодых лиц обоего пола, перенесших ОНМК по ишемическому типу.

Материалы и методы. Исследование базировалось на результатах обследования пациентов, находившихся на стационарном лечении в ГКБСМП им. Ваныкина г. Тулы в период с мая 2012 по июнь 2016 года, перенесших ОНМК по ишемическому типу. Испытуемых отбирали методом случайной выборки. В анализ были включены 200 человек в возрасте от 30 до 55 лет, в том числе мужчины (n=158, средний возраст 47,6±6,1 года) и женщины (n=42, средний возраст 43,9±5,7 года). В среднем мужчины на 3 года старше женщин (р=0,000). У обследуемых были определены биохимические параметры крови, характеризующие липидный и углеводный обмен, проводился замер АД и расчет индекса массы тела (ИМТ). Из поведенческих определяли статус курения. Всего в исследовании имеются данные о 5 факторах риска. За норму принимались показатели: для глюкозы ⩽ 7 ммоль/л, КА ⩽ 3, ИМТ < 30 кг/м², АД ⩽ 140/90 мм рт. ст. Статистический анализ выполнялся при использовании статистических программ IBM SPSS Statistics 22. Групповые сравнения осуществлялись непараметрическими методами, использовался критерий Пирсона, ро Спирмена, U критерий Манна-Уитни для независимых выборок и отношение шансов (OR). Результаты считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждения. Проведенный анализ общего числа заболеваний в обследованной выборке показал, что в среднем на одного обследуемого приходится 1,8 факторов риска (от 1 до 5 включительно).

По состоянию на 2008 год, распространенность АГ составляла примерно 40% у пациентов в возрасте от 25 лет (в том числе у мужчин 29.2% и 24,8 % у женщин) во всем мире [12]. По данным M. Doumas и соавт.[13] в возрастной группе моложе 45-ти лет, больше мужчин, чем женщин имеют гипертонию, в возрасте 45-64 лет, соотношение мужчин и женщин с АГ приблизительно одинаково.

Независимо от пола, отношения между уровнем ХС и развитием инсульта остается неясным. Однако считается, что общий уровень ХС может иметь кооперативный эффект с другими факторами, которые могут способствовать атеросклеротическому процессу и, следовательно, влияют на развитие ИИ [14].

В таблице 1 представлена популяционная распространённость каждого из 5 факторов риска у пациентов, перенесших инсульт, по отдельности, а также в сочетании между собой среди взрослого населения. Лидирующую позицию, как у женщин (20,9 %), так и у мужчин (14,3 %), занимает дислипидемия (ДЛ) в сочетании с АГ. Особенно хочется выделить преобладание женщин с комбинацией таких факторов риска, как ДЛ, АГ, ожирение, над мужчинами. Остальное количество пациентов с сочетанием тех или иных факторов риска в большинстве случаев приходится на мужчин.

Более каждого десятого обследуемого мужчины и чуть менее каждой десятой женщины имеют только нарушение липидного обмена. АГ, как единственный фактор риска, преобладает у пациентов женского пола (9,5%). По наличию курящих лиц в группе, лидируют мужчины, причем как единственный фактор риска, курение также стоит на лидирующие месте. Из данных A. Jamal и соавт. [15] в США, более 20% мужчин курят по сравнению с 15 % женщин.

Число пациентов с полным отсутствием факторов риска, перенесших ОНМК, превалирует в женской группе (21,4%). Мужчин без факторов на 12,5% меньше (p=0,012).

Таблица 1.

Распространённость факторов риска в различной сочетаемости, %

*Примечание: ДЛ – дислипидемия, АГ – артериальная гипертензия, ГГ – гипергликемия, К – курение, О – ожирение.

Было произведено сравнение количества пациентов мужского и женского пола по наличию факторов риска (без учета сочетаний между собой). Как видно из рисунка 1, превалирует число пациентов с артериальной гипертензией независимо от гендерной принадлежности. Количество мужчин по наличию факторов риска преобладает над женщинами, однако рассматривая пациентов с ожирением, заметна альтернатива. Различие в количестве пациентов с данным фактором более 19-ти % в сторону лиц женского пола (p=0,034).

В работе R. Ojha и соавт. [10] распространённость данных факторов риска была распределена следующим образом. Доля пациентов с гипертензией 72.4 %, ДЛ 55.3 %, курением 54.4 % и сахарный диабет 33.3 %, что косвенно подтверждён результаты нашего исследования.

Рисунок 1. Распространённость факторов риска, включенных в анализ, %

С целью изучения связей между факторами риска был проведен корреляционный анализ в результате которого было выявлено, что достоверно коррелируют между собой наличие ДЛ и повышенного уровня АД (r=0,15; p=0.045). АГ слабо коррелирует с наличием ожирения (r=0,18; р=0,013). Так же бала выявлена слабая связь между такими факторами риска как гипергликемия и ожирение (r=0,15; р=0,035), АГ и курение (r=0,23; р=0,024), ДЛ и гипергликемия (r=0,22; р=0,002). Умеренная зависимость наблюдается между повышенными значениями АД и наличием гипергликемии (r=0,4; р=0,000).

Поскольку ДЛ является одним из основных факторов риска в развитии ишемического инсульта, была определена степень влияния того или иного фактора, включенных в исследование, на развитие нарушения обмена липидов [9, 10].

Таблица 2.

Ассоциация дислипидемии с другими факторами риска.

*Примечание: возраст – моложе и старше 40-ка лет.

Анализируя таблицу 2, необходимо отметить, что наличие артериальной гипертензии, возраста старше 40 лет и сочетание артериальной гипертензии с курением повышает вероятность наличие дислипидемии у лиц с ОНМК более, чем в 2 раза. Сочетание ожирения с высоким АД, а также гипергликемия увеличивают шансы появления дислипидемии в 3 раза. Важно отметить, что сочетание таких трех факторов риска, как АГ, гипергликемия и ожирения повышают риск развития дислипидемии в 9 раз. В исследованиях S. Sultan и соавт. [11] ДЛ также связывают с такими факторами риска, как диабет, гипертония и курение, с более старшим возрастом.

Заключение. В результате исследования были установлены различия в распространённости основных модифицированных предикторов ишемического инсульта между мужчинами и женщинами. Стоит отметить, что доминирующее количество факторов встречалось без сочетаний. При рассмотрении общего количества пациентов с наличием факторов риска, число женщин с ожирением превалировало над числом мужчин, по другим показателям, число мужчин оставалось преобладающим. После проведения корреляционного анализа было установлено наличие умеренной связи между наличием гипергликемии и артериальной гипертензии. Отношение шансов показало, что к развитию дислипидемии в 9 раз чаще приводит ожирение, артериальная гипертензия и гипергликемия.

Список литературы:

1. Фадеев П. А. Инсульт. - М.: ООО «Издательство Оникс»: ООО «Издательство «Мир и Образование», 2008. - 160с. С. 27-39.
2. Renata Cifkova. Epidemiologv and risk of hypertension // Arch. Med. Sci. 2009; 5 (2A): 199–211.
3. Age-specifi c releva nce of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies / S. Lewington [et al.] // Lancet. 2002; 14: 360: 1903–1913.
4. Черницова Н.С., Коваленко А.В. Артериальная гипертензия как фактор риска ишемического инсульта у лиц молодого и среднего возраста // Артериальная гипертония: от теории к практике. – М.: ООО "ИнтерМедсервис" 2015. – С. 9.
5. Хасанова Д.Р., Вагапова Г.Р., Нефедьева Д.Л. Гипергликемия при ишемическом инсульте // Неврологический журнал. - 2010. - Т.15. - № 4. С. 12-18.
6. Липовецкий Б.М. Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2008.
7. Климов А.Н. Причины и условия развития атеросклероза // Превентивная кардиология / Под.ред. Г.И. Косицкого. — М.: Медицина, 1977. — С. 260—321
8. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. — СПб: Питер Ком, 1999 г. — 512 с
9. Smajlović D. Strokes in young adults: epidemiology and prevention. Vascular Health and Risk Management. 2015;11:157-164. doi:10.2147/VHRM.S53203.
10. Ojha R, Huang D, An H, et al. Distribution of ischemic infarction and stenosis of intra- and extracranial arteries in young Chinese patients with ischemic stroke. BMC Cardiovascular Disorders. 2015;15:158. doi:10.1186/s12872-015-0147-5.
11. Sultan S, Schupf N, Dowling M, et al. Predictors of Cholesterol and Lipoprotein(a) Testing in Children with Arterial Ischemic Stroke. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2014;23(9):2405-2413. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.05.013.
12. World Health Organization . World Health Statistics 2014. Geneva: World Health Organization; 2014.
13. Doumas M, Papademetriou V, Faselis C, Kokkinos P. Gender differences in hypertension: myths and reality. Curr Hypertens Rep. 2013;15(4):321–330.
14. Samai AA, Martin-Schild S. Sex differences in predictors of ischemic stroke: current perspectives. Vascular Health and Risk Management. 2015; 11:427-436. doi:10.2147/VHRM.S65886.
15. Jamal A, Agaku IT, O’Connor E, King BA, Kenemer JB, Neff L. Current cigarette smoking among adults – United States, 2005–2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(47):1108–1112.