КОМОРБИДНЫЕ ПАТОЛОГИИ: ТУБЕРКУЛЁЗ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ.

Актуальность. В настоящее время в медицине все больше уделяется внимание коморбидным патологиям. Во фтизиатрии эта проблема ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и проблема туберкулеза на фоне сахарного диабета. По результатам многоцентровых исследований (Lönnroth K.,2008.) именно с наличием этих заболеваний связана добавочная доля популяционного риска развития туберкулеза. ВИЧ-ассоциированнму туберкулезу уделяется большее внимание в связи с особенностями процессов, для которых характерны генерализация, прогрессирование и высокий уровень летальных исходов, что связано с наличием иммунодефицита. Неблагоприятное сочетание туберкулеза и сахарного диабета известно давно [2, 3], но в нашей стране в последнее время практически нет данных о состоянии данной проблемы, в то время как на уровне ВОЗ ей уделяется большое внимание. Основанием для этого послужили результаты исследований, когда было выявлено, что в 2012 году доля СД среди больных туберкулезом взрослых оценивалась в мире в 15 %, при этом среди взрослого населения число случаев туберкулеза, связанных с СД составило 1 042 000, что не на много меньше количества случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза [4].

По туберкулезу в мире и в нашей стране отмечаются положительные тенденции в отношении показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза, однако в 2015 г. РБ заняла одну из лидирующих позиций по удельному весу лекарственно устойчивого туберкулеза среди впервые выявленных пациентов (более 30 %).

Длительность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза составляет в среднем 2 года. Комбинированная схема в 2015 году включала в себя не менее 5 противотуберкулезных лекарственных средств (ПТЛС). Наличие сопутствующей патологии, связанной с нарушением обмена веществ, к которой относится и сахарный диабет, безусловно, может отрицательно сказывается на переносимости ПТЛС и сопровождаться развитием нежелательных явлений различной степени тяжести. Это заставляет фтизиатров постоянно работать с проявлениями проблемы коморбидности у пациентов.

С другой стороны, с точки зрения эндокринологии, согласно статистике в нашей стране заболеваемость СД за 20 лет увеличилась более чем в 2 раза – с 108 031 в 1995 г. до 287 322 человек в 2015 году. Прогнозные показатели в мире также говорят о напряженности ситуации – по данным Международной ассоциации диабета (IDF) на начало 2016 года в мире было зарегистрировано 415 млн. человек с СД, а к 2040 г. прогнозируется, что эта цифра достигнет 642 млн человек [1]. Это обосновывают необходимость разностороннего изучения проявлений проблемы СД с учетом коморбидных патологий.

Цель. Определить возможные точки приложения профилактической медицины и реабилитации в проблеме «туберкулез – СД».

Задачи.

1. Определить клиническую картину впервые выявленного туберкулёза у пациентов с сахарным диабетом

2. Определить современную клиническую картину коморбидных патологий- туберкулёз и сахарный диабет.

3. Определить основные проблемы терапии туберкулёза у пациентов имеющих сахарный диабет.

Материалы и методы. Метод - статистический. Материалы - карты стационарного пациента за 2015-2016 год ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», где имело место сочетание туберкулёза лёгких и сахарного диабета; карты стационарного пациента с туберкулезом легких 1,2,3 фтизиатрических отделений для взрослых, завершивших лечение в 2015 году и карты умерших пациентов в 2014-2015 годах.

Результаты исследования.

Среди пациентов, завершивших лечение в 2015 году распространенность СД 4 %. Среди умерших в 2014-2015 годах СД имел место в 12,2% случаев

В группе пациентов, имеющих сочетание туберкулёз сахарный диабет, преобладали мужчины – 71 %, женщины – 29 %. СДΙ и СДΙΙ встречался с частотой – 45 % и 55 % соответственно. Следует отметить, что у 5(16,1 %) человек диагноз сахарного диабета был установлен впервые при госпитализации по поводу туберкулеза. Средний возраст пациентов с сахарным диабетом 1 типа составил 43 года, а с диабетом второго типа – 62,5 года. Осложнения СД к моменту госпитализации во фтизиатрический стационар имели место у 2/3 пациентов.

Отсутствия контроля над диабетом отмечалось в 71,9 % случаев при госпитализации, средний уровень гликированного гемоглобина составил 9,51 % (σ=0,016).

Наличие сопутствующей патологии значительно сказалось на клинических проявлениях туберкулеза. Наиболее часто предъявляемые жалобы пациентами при поступлении в стационар ассоциировались с отсутствием контроля над СД, а не с наличием туберкулёза – слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, снижение трудоспособности, нарушение сна, потливость. Жалобы респираторного характера отмечены менее чем у половины пациентов с сочетанной патологией – 41,9 %, в то время как к моменту госпитализации у пациентов на фоне СД уже развились процессы, представляющие эпидемическую опасность – у 58,1% пациентов при поступлении определялись кислотоустойчивые бактерии (КУБ) методом прямой бактериоскопии мокроты. Таким образом, у пациентов группы отсутствовала настороженность в отношении возможности развития специфического процесса, что, вероятно, связано с недостаточной информированностью о проблеме «туберкулез – СД». Этот факт подтверждает и то, что у большинства пациентов с установленным диагнозом по результатам бактериоскопического исследования мокроты давность предшествующего флюорографического обследования превышала сроки, установленные для данной группы «угрожаемых контингентов» (2 раза в год, также как для пациентов с ВИЧ-инфекцией). В ряде случаев имелись данные о наличии госпитализации в стационары незадолго до выявления специфического процесса, в том числе в эндокринологическое отделение, так как развитие туберкулеза сопровождается потерей контроля над СД,

В процессе лечения наличие нарушений обмена веществ отрицательно сказалось и на переносимости химиотерапии туберкулеза. Нежелательные побочные реакции на противотуберкулезные лекарственные средства (ПТЛС) наблюдались чаще у пациентов с СД – 80,2 % в сравнении с группой пациентов, не имеющих нарушений углеводного обмена – 53,3 %. При более подробном анализе нежелательных побочных реакций в группах с различными схемами лечения в зависимости от чувствительности M.tuberculosis к ПТЛС данная тенденция сохранялась. Так, у пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом при наличии СД побочные эффекты зарегистрированы у 73,3 % пациентов, а в группе без СД – у 47,7 %. При наличии лекарственно-устойчивого туберкулеза курс лечения значительно длиннее, и нежелательные реакции на ПТЛС встречались чаще у лиц в обеих группах, но опять же при сочетании туберкулеза и СД побочные эффект отмечались чаще (87,1% у пациентов с СД и 59 % без СД) (Рис.1).

Рисунок 1. Частота нежелательных побочных реакций на ПТЛС

Следует отметить, что у пациентов с СД основной проблемой являются нефротоксические реакции. Вероятно, это связано с тем, что одним из органов-мишеней при СД являются почки. Изначально диабетическую нефропатию имели 10% пациентов. При поступлении у 16 % пациентов показатели мочевины и креатинина были выше нормы, половина из них получала ПТЛС до госпитализации. В процессе лечения в стационаре уровни мочевины у 51 % и креатинина у 25 % пациентов превысили референс-значения. Нефротоксические реакции послужили причиной отмены ПТЛС у 19 % пациентов, у трети из них лечение не удалось восстановить даже в интермитирующем режиме и была назначена симптоматическая терапия.

Не только нежелательные реакции на ПТЛС, но и отсутствие контроля над СД – серьезная проблема в процессе длительной химиотерапии. Несмотря на постоянную коррекцию терапии СД, у 81,25 % пациентов длительно не удавалось достигнуть целевых показателей.

Распространенность нежелательных побочных реакций, в основном за счет нефротоксических, и длительно не поддающаяся контролю гипергликемия выявляют важные направления в формировании комплексных индивидуальных программ реабилитации пациентов с сочетанной патологией.

Оценивая результаты лечения по срокам абацилирования и рентгенологической динамике у нас получилась следующая картина. Слабоположительная рентгенологическая динамика, когда рассасывание инфильтрации отмечалось только при 1-ом контроле (через 2 месяца), а в дальнейшем происходило уплотнение процесса практически без изменений объема поражения – эта ситуация наблюдалась у каждого третьего (34,4 %) в анализируемой выборке. Положительная рентгенологическая динамика, когда имелась тенденция к закрытию полостей распада, происходило рассасывание инфильтрации, но положительные тенденции отмечались не постоянно, и в результате не было достигнуто полной инволюции процесса к концу стационарного этапа лечения – это 46,8 % случаев. И только у 18,8 % отслеживалась практически постоянно положительная динамика в процессе лечения. Анализируя результат лечения по конверсии мокроты, можно отметить, что среди пациентов с СД методом бактериоскопии КУБ через месяц лечения не выявлялись только у половины пациентов, у 39 % конверсия мокроты была достигнута в более поздние сроки, а у 11 % не удалось добиться успеха. По результатам бактериологического исследования мокроты абациллирование получено в срок до 2-х месяцев менее чем у половины (46 %), к 4-ому месяцу – у 18 %, у 11 % конверсия мокроты произошла в более поздние сроки (до10 месяцев), а у 25 % пациентов результат не был достигнут к окончанию стационарного этапа лечения.

У пациентов с СД отмечается медленная инволюция воспалительного процесса, длительный период абациллирования, отсутствие контроля над диабетом со своей клинической симптоматикой, а также нежелательные реакции на ПТЛС, что не может не сказываться на психологическом состоянии пациента, это обосновывает важность психологического компонента в программах реабилитации пациентов с сочетанной патологией.

Выводы.

1. В «Школы сахарного диабета» необходимо включать информации о проблеме «туберкулез-СД» для формирования мотивации к регулярному прохождению профилактических осмотров и информированности пациентов с СД о симптомах, подозрительных в отношении развития туберкулеза с целью раннего выявления специфического процесса.

2. У пациентов с СД в процессе лечения наблюдается высокая частота нежелательных реакций на ПТЛС, в основном, за счет нефротоксических, что обосновывает необходимость включения в индивидуальные программы реабилитации мероприятий, направленных на профилактику развития осложнений, обусловленных наличием морфологических и структурных изменений на фоне СД.

3. У пациентов с туберкулезом легких и СД отмечается медленная инволюция воспалительного процесса, длительный период абациллирования, отсутствие контроля над диабетом со своей клинической симптоматикой, а также нежелательные реакции на ПТЛС обосновывают значимость психологического компонента в программах индивидуальной реабилитации для формирования приверженности к лечению, адекватному восприятию проявлений коморбидных патологий и профилактики депрессий.

Список литературы:

1. Распространенность хронических осложнений сахарного диабета в Республике Беларусь Салко О.Б., Богдан Е.Л., Шепелькевич А.П., Щавелева М.В., Е.А. Ярош //Лечебное дело №5(51), 2016 - С. 31-34
2. Фтизиатрия: нац. рук. [Текст] / гл. ред. М. И. Перельман; Рос. о-во фтизиатров, АСМОК. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.
3. Питерс-Хармел, Э. Сахарный диабет: диагностика и лечение [Текст] / Э. Питерс- Хармел, Р. Матур; пер. с англ. под ред. Н. А. Федорова. - М.: Практика, 2008. - 496 с.: ил.
4. Lönnroth K, Roglic G, Harries A D. Diabetes and tuberculosis. 1: Improving tuberculosis prevention and care through addressing the global diabetes epidemic: from evidence to policy and practice. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:730–739.