ПРЕДИКТОРЫ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

Пневмония входит в число наиболее распространенных заболеваний органов дыхательной системы. В ряде эпидемиологических исследований установлено, что около 25 % обращений больных к врачам обусловлены заболеваниями дыхательных путей, одна треть из них представлена инфекционными заболеваниями нижних отделов респираторного тракта. В структуре заболеваний органов дыхательной системы пневмония занимает лидирующую позицию, так как на ее долю приходится около 60 % всех случаев. Заболеваемость внебольничной пневмонией – 20 – 30 случаев на 100000 населения, причем процент заболеваемости варьирует в зависимости от возрастных групп: у лиц молодого возраста процент заболеваемости внебольничной пневмонией составляет 1 – 12 %, тогда как в группе лиц пожилого возраста он равен 25 – 44 %. Показатель летальности при пнемониях достигает 5 %, а среди пожилого контингента лиц – 15 – 30 %. В структуре причин смертности пневмония находится на 6 месте среди всех причин летальности, и на 1 месте среди причин летальности от инфекционных болезней.

Несмотря на распространенность, внебольничная пневмония продолжает входить в число плохо диагностируемых в амбулаторных условиях заболеваний. Постановка правильного диагноза на этапе обращения пациента в поликлинику наблюдается лишь в одной трети случаев, при этом только у 35 % в первые три дня от начала болезни. Прогноз заболевания напрямую зависит от своевременной диагностики и вовремя начатых лечебных мероприятий. Кроме того, существует целый ряд факторов, являющихся предикторами неблагоприятного исхода тяжелой внебольничной пневмонии, о наличии которых должен быть осведомлен каждый практикующий врач.

Первым из прогностически неблагоприятных факторов при тяжелой внебольничной пневмонии является мужской пол. Анализ демографических данных показывает, что среди умерших от внебольничной пневмонии отмечается значительное преобладание мужчин над женщинами (доля мужчин составляет около 70 %). Пожилой возраст так же является фактором риска, что обусловлено пониженной сопротивляемостью организма к инфекционному процессу за счет снижения уровня выработки специфических противомикробных антител, уменьшения интенсивности мукоцилиарного клиренса, ослабления кашлевого рефлекса.

Значительная часть больных пневмонией тяжелого течения имеют сопутствующую хроническую патологию, что позволяет выделить наличие фоновых заболеваний как отдельный фактор риска неблагоприятного исхода. Среди них – хроническая сердечная недостаточность, сопутствующая бронхолегочная патология, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, онкозаболевания, хроническая почечная  недостаточность, неврологические заболевания и др.  Однако надо отметить, что среди пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией выздоровление наступает значительно чаще, чем среди пациентов с сопутствующей бронхолегочной патологией, которая особенно отягчает прогноз.

Не меньше чем фоновые заболевания способствует неблагоприятному исходу хронический алкоголизм, процент которого среди умерших от внебольничной пневмонии превышает 50 %. Сказанное выше позволяет рассматривать тяжелую внебольничную пневмонию как одну из медико-социальных проблем.

Еще один предиктор неблагоприятного исхода тяжелой внебольничной пневмонии – позднее обращение пациентов за медицинской помощью, а именно на 4 сутки и более от начала болезни. Несвоевременное обращение ведет к тому, что больные поступают в стационар уже с осложнениями.

При физикальном обследовании к факторам неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии тяжелого течения следует отнести нарушенное сознание, снижение температуры тела ниже 36⁰С, увеличение ЧДД более 28 в минуту, снижение АД систолического менее 90 мм. рт. ст., диастолического менее 60 мм. рт. ст., определение признаков инфильтрации более чем в одной доле легкого.

Среди прогностически неблагоприятных лабораторных показателей стоит выделить следующие: снижение числа лейкоцитов периферической крови менее 4 * 10⁹ /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы более 10 %), сатурация крови кислородом менее 90 %, повышение содержания билирубина в крови более 21 мкмоль/л, а мочевины более 8,3 ммоль/л. Перечисленным выше объективным данным должно быть уделено особое внимание со стороны врача.

Немалое значение имеет правильность выбора тактики ведения пациентов, которая возможна только при адекватной оценке степени тяжести состояния поступающих в лечебное учреждение больных. Существуют различные шкалы для оценки степени тяжести внебольничной пневмонии, среди которых наиболее популярными являются CURB/CRB-65. Удобство в работе с ними обусловлено их ориентированностью на пять критериев: возраст пациента, нарушение сознания, ЧДД, уровень АД и уровень мочевины крови. Каждый из имеющихся критериев оценивается в 1 балл. Согласно данным шкалам, наличие 0 – 1 баллов у пациента означает легкую степень тяжести заболевания и предусматривает амбулаторное лечение, 2 – 3 баллов – означает среднюю степень тяжести и предусматривает стационарное лечение, 4 – 5 баллов – означает крайне тяжелое состояние пациента и требует немедленной госпитализации в ОРИТ. К сожалению, недостатками этих шкал являются неучитывание уровня оксигенации крови, наличия декомпенсации сопутствующих заболеваний, имеющихся социальных факторов. Поэтому данные шкалы обладают невысокой информативностью относительно определения прогноза у лиц пожилого возраста.

Основным составляющим терапии внебольничной пневмонии является максимально раннее начало этиотропной терапии антибактериальными препаратами. Временной промежуток между моментом поступления в стационар и введением первой дозы антибактериального препарата не должен превышать 4 часа, задержка же дозы антибиотика на 4 часа и более является предиктором неблагоприятного исхода. Выбор антибактериального препарата имеет не меньшее значение. Антибиотик следует назначать в соответствии с видом возбудителя пневмонии и с учетом его чувствительности к основным группам антибактериальных средств. Но наличие недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований, возможность идентификации возбудителя лишь спустя 48 – 72 часа от момента взятия материала, присутствие только у 70- 80 % больных продуктивного кашля, а также  распространение практики приема антибактериальных средств «по собственному усмотрению»  еще  до обращения за квалифицированной медицинской помощью обуславливают большой процент отсутствия достоверно установленной этиологии заболевания, что зачастую является причиной отсутствия эффекта от проводимой терапии. Этиологический диагноз устанавливается лишь в 43 % случаев заболевших внебольничной пневмонией. Таким образом, назначение препаратов, неактивных против основных возбудителей внебольничной пневмонии (цефалоспорины I, аминогликозиды), недостаточность монотерапии каким-либо препаратом широкого спектра действия у больных с резистентной патогенной флорой обуславливают неадекватность  терапии, прогрессирование заболевание и увеличение риска неблагоприятного исхода.

Тяжелая пневмония ассоциируется с высоким уровнем летальности, поэтому своевременная и правильная оценка имеющихся факторов риска и степени тяжести состояния больного играет ключевую роль при ведении таких пациентов. Неотложная госпитализация и вовремя начатая антимикробная терапия являются залогом выздоровления пациентов даже при тяжелом течении пневмонии.

Список литературы:

1. Чучалин А. Г. Пульмонология. Национальное руководство // под.ред акад. РАМН А.Г.Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 800 с.
2. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по  диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. //  Российское респираторное общество (РРО) – 2014. – [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ (дата обращения 05.12.2017).
3. Григорьева И. В., Малова  А. А., Хамитов Р. Ф. Внебольничные пневмонии: лабораторно – инструментальные предикторы летальных исходов. // Практическая медицина  – 2014. – №3.  [электронный ресурс] – Режим доступа. — URL:  https://cyberleninka.ru/article/v/vnebolnichnye-pnevmonii-laboratorno-instrumentalnye-prediktory-letalnyh-ishodov (дата обращения 05.12.2017).
4. Круглякова Л. В., Нарышкина С. В. Тяжелая внебольничная пневмония: диагностика и лечение (обзор литературы). // Бюллетень физиологии и патологии дыхания – 2016. – №59. [электронный ресурс] – Режим доступа. — URL:  https://cyberleninka.ru/article/n/tyazhelaya-vnebolnichnaya-pnevmoniya-diagnostika-i-lechenie-obzor-literatury (дата обращения 05.12.2017).