ЗНАЧИМОСТЬ КОНТРОЛЯ ВБД ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРИТОНИТОМ

Мониторинг величины внутрибрюшного давления (ВБД) и влияние его изменений на состояние внутренних органов в настоящее время является одной из наиболее волнующих проблем в хирургии. Согласно данным литературы, обнаруживаемое при обследовании увеличение интраабдоминального давления значительно увеличивает риск летальности среди пациентов, находящихся в критическом состоянии [1, 2,  ]. чаще всего повышение ВБД обнаруживается при таких заболеваниях, как острый панкреатит, перитонит, и кишечная непроходимость, что усугубляет их течение.

Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) или «Abdominal Compartment Syndrome» – состояние, характеризующееся повышение ВБД. Данное определение поздразумевает стойкое повышение ВБД более 20 мм.рт.ст., приводящее к дисфункции органов и систем. [3, 4].

Основными проявлениями СИАГ считается прогрессирующая почечная и дыхательная недостаточности. [2]. Кроме этого, повышенное ВБД оказывает влияние на полые органы желудочно-кишечного тракта и порто-кавальную систему [8]. В связи воздействие давления на кровеносные сосуды, нарушается кровоснабжение кишечника с развитием ишемии и некроза. [5].

В виду теоретический обоснованности важности мониторирования величины ВБД возникают вопросы технологии измерения давления, а также прогностической ценности мониторинга ВБД у больных перитонитом.

Цель исследования. Определить диагностическую значимость мониторинга внутрибрюшного давления (ВБД) для своевременного выявления послеоперационных интраабдоминальных осложнений и установления показаний к повторной лапаротомии по требованию.

Материал и методы. Представлен анализ результатов наблюдений 96 больных в возрасте от 15 до 92 лет. В структуре причин перитонита преобладали острый аппендицит, прободная гастродуоденальная язва, острый холецистит, острый деструктивный панкреатит, острая кишечная непроходимость, а также послеоперационные осложнения (несостоятельность швов кишечных анастомозов, внутрибрюшные абсцессы и т.д.). При прогнозировании течения и исхода перитонита использовали усовершенствованный Мангеймский индекс перитонита (Linder М. и соавт., 1992) и интегральную шкалу оценки тяжести состояния больных – SOFA. Лечение больных перитонитом предусматривало хирургическое вмешательство, интенсивную комплексную терапию в до- и послеоперационном периоде. Диагностика инфекционно-воспалительного эндотоксикоза базировалась на основе классических клинических признаков (гипертермия, тахикардия, тахипное) и дополнительных признаков органной и полисистемной дисфункции (гипоксемия, нарушение сознания, олигурия). Комплекс лабораторных исследований включал определение в крови показателей гепатоцитолитического и холестатического синдромов (билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ), концентрации среднемолекулярных олигопептидов, уровня малонового диальдегида. Измерение и мониторинг ВБД проводили по методу Cheatham М. (1998), используя мочевой катетер Фалея, последовательно соединенный через трехходовый кран с 60 мл шприцем и устройством регистрации мониторинга низких давлений УРиМНД-10-01 (фирма «Медозон», Москва). В положении больного на спине, после опорожнения мочевого пузыря по катетеру Фалея вводится 40-60 мл 0,04-0,05 % гипохлорита натрия или физиологического раствора. Такого объема жидкости достаточно, чтобы стенка мочевого пузыря вошла в контакт с брюшной полостью. При этом уровень внутрибрюшного давления полностью соответствует показателям давления в мочевом пузыре. За нулевую отметку принимают верхний край лонного сочленения. Коммутирующий переключатель переводят в положение измерения (на датчик давления) и на дисплее аппарата появляется значение внутрипузырного/внутрибрюшного давления в мм рт.ст. Длительность процедуры одного измерения составляет не более 30 секунд. Результаты измерения сохраняются в энергозависимой памяти прибора с привязкой к реальному масштабу времени. Аппарат позволяет проводить мониторинг ВБД. Результаты измерения с помощью USB интерфейса можно перенести на персональный компьютер. Полученную информацию дифференцированно анализируют, представляют в графическом виде и протоколируют.

Все больные были распределены на 2 группы. В 1-ю группу включены 32 пациентов с местным перитонитом, у которых при поступлении в стационар тяжесть состояния согласно Мангеймского индекса перитонита (МИП) составляла 9,4+2,1 балла. Во 2-ю группу вошли 64 пациентов с распространенным перитонитом. Тяжесть состояния у них по МИП достигала 32,1+2,5 балла. Для оценки степени интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) применили классификацию Cheatham М. и соавт. (2006), согласно которой при I степени ИАГ внутрибрюшное давление составляет 12-15 мм рт.ст., II степени – 16-20 мм рт.ст., III степени – 21-25 мм рт.ст., IV степени – более 25 мм рт.ст.

Результаты и обсуждения. При поступлении в стационар в 1-й группе больных ИАГ I степени выявлена у 21 больных, II степени – у 11 больных. Тяжесть состояния пациентов согласно МИП составляла соответственно 13,6+2,1 балла и 19,8+2,4 балла. Во 2-й группе больных ИАГ II степени выявлена у 18 больных, III и IV степени – соответственно у 30 и 16 больных. При ИАГ IV степени уровень ВБД достигал 36 мм рт.ст. Тяжесть состояния в этой группе больных по МИП оценивали от 21,2+ 2,4 балла (при II степени ИАГ) до 32,1+2,5 балла (при IV степени ИАГ). Тяжесть состояния по шкале SOFA составила 3,9+0,4 балла у больных с ИАГ II степени и 7,2+1,6 балла при ИАГ III и IV степени. При неосложненном течении послеоперационного периода отмечалось постепенное снижение ВБД, что коррелировало с позитивной динамикой клинико-лабораторных показателей эндотоксикоза и результатами балльной оценки состояния больных по шкале SOFA. У 12 больных на фоне нарастания признаков ИВЭ отмечали увеличение показателей ВБД. При прогрессировании послеоперационного перитонита уровень ВБД неуклонно повышался (измерение давления проводили каждые 2-4 часа) и на 3-5 сутки достигал 32-36 мм рт.ст.. вместе с тем при очаговых внутрибрюшных осложнениях показатели ВБД увеличивались менее заметно и на 7-10 сутки ВБД составляло 25-29 мм рт.ст.

Высокие показатели ВБД и быстрое нарастание уровня ИАГ свидетельствовали о развитии синдрома интраабдоминальной компрессии, что являлось одним из основных показаний к неотложной повторной лапаротомии для ликвидации персистирующего перитонита, санации брюшной полости и устранения ИАГ. У 4-х больных лапаротомия была завершена наложением декомпрессивной лапаростомы (ДКЛС). При наложении ДКЛС сокращались сроки купирования полиорганной дисфункции и перитонита, количество программированных внутрибрюшных санаций снизилось в 2,5 раза в сравнении с пациентами, у которых лапаростомия не формировалась.

Результаты исследования динамики ВБД у больных перитонитом свидетельствуют, что уровень ИАГ достоверно указывает на стихание или прогрессирование инфекционно-воспалительных процессов в брюшной полости, что подтверждалось клинико-лабораторными признаками продолжающегося перитонита. Оперативная информация уровня ВБД позволяет принимать адекватное решение о дальнейшей тактике лечения и обосновать необходимость релапаротомии, предусматривающей санацию и декомпрессию брюшной полости вплоть до временного увеличения ее объема с помощью синтетических материалов. Поэтому мониторинг уровня ВБД должен стать обязательным компонентом лечебной программы перитонита и в стратегическом плане значение его состоит в том, чтобы своевременно проводить коррекцию лечебных мероприятий, используя современную компьютерную технологию.

Список литературы:

1. Белик Б.М., Чиркинян Г.М., Маслов А.И., Мареев Д.В. Клиническое значение повышения внутрибрюшного давления у пациентов с тяжелым острым панкреатитом // Новости хирургии. – 2017. – Т.25 – №.2 – С.124-130.
2. Салахов Е.К., Салахов К.К. Мониторирование внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде у пациентов с распространенным перитонитом // Казанский медицинский журнал. – 2015. – Т.92. – № 2. – С.214-219.
3. Шапошников В.И. Патофизиологические и клинические аспекты способа прямого измерения внутрибрюшного давления // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. –2016. № 10-1. –С. 63-66.
4. Шугаев А.И., Земляной В.П., Луговой А.Л., Гребцов Ю.В.Диагностическая значимость повышения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните // Скорая медицинская помощь. – 2017. – Т.18. – № 1. – С.73-76.
5. Harman PK, Kron IL, McLachlan HD, Freedlender AE, Nolan SP. Elevated intra-abdominal pressure and renal function // Ann Surg. – 2014; 196:594 –597. Kirkpatrick A., Roberts D., De Waele J. et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the world society of abdominal compartment syndrome // Intensive Care Med. – 2013.– Vol. 39.– P. 1190-1206.