ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЭНДОКАРДИТА У ПАЦИЕНТА БЕЗ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание септического генеза с преимущественным поражением клапанного или пристеночного эндокарда, характеризующееся быстрым развитием клапанной недостаточности, системных эмболических осложнений и иммунопатологических проявлений. Заболеваемость инфекционным эндокардитом увеличивается во всем мире. Это связано с тем, что инфекция легче возникает не на здоровом, а патологически измененном клапане или эндокарде. К группам риска относятся пациенты с атеросклеротическими, ревматическими, травматическими повреждениями клапанов [1, с. 37; 2, с. 32; 3, с. 45]. В последнее время значительно увеличилось количество больных с механическими и биологическими протезами клапанов, искусственными водителями ритма. Увеличивается количество людей, заболевших инфекционным эндокардитом вследствие длительных внутривенных вливаний. Особенно часто болеют наркоманы [4, с. 48; 5, с. 23; 6, с. 12; 7, с. 14; 8, с. 17].

Согласно рекомендациям ESC по ведению больных с ИЭ [9, с. 83] различают большие критерии: наличие вегетаций на клапанах сердца, положительные гемокультуры (золотистый стафилококк, внебольничный энтерококк, НАСЕК – группа, зеленящий стрептококк) и малые критерии: фебрильная лихорадка, предшествующее поражение клапанов, сосудистые и иммунологические феномены, выделение микроорганизмов крови, не входящих в большие критерии. Диагноз ИЭ ставится, если есть 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых или 5 малых критериев.

Целью исследования явилось изучение клинического случая бактериального эндокардита у пациента без ВИЧ-инфекции ретроспективно по данным истории болезни.

Основными жалобами при поступлении были: общая слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 39°С и более, боли в суставах.

Из анамнеза известно, что с декабря 2011 года в течение 3-х месяцев отмечал подъемы температуры тела до 39°С, затем появились боли в суставах. В июле 2012 года обследовался в ревматологическом отделении ГКБ№11, где был поставлен диагноз реактивного артрита, выявлены антитела к кардиолипинам. Последнее ухудшение состояния отмечал в течение 1.5 месяцев: вновь стала повышаться температура тела до фебрильных цифр, отмечал снижение температуры после приема сумамеда (азитромицина) на догоспитальном этапе.

Со слов пациента: 10 лет назад выявлен врожденный порок сердца аортального клапана (АК) – двухстворчатый АК.

Анамнез жизни:

Место рождения и проживания: город Челябинск

Образование: высшее, учитель физической культуры

Инфекционный анамнез: вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания, туберкулёз отрицает.

Операции: аппендэктомия в детстве.

Гемотрансфузии отрицает, аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит 6-7 сигарет в день. Стаж курения 7 лет.

Объективный статус:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы бледной окраски, умеренной влажности, язык чистый, влажный. Телосложение нормостеническое, подкожно-жировая клетчатка равномерно распределена, питание умеренное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, частота сердечных сокращений 92 в 1 минуту, выслушивается систолический шум на верхушке сердца и во 2 межреберье справа от грудины. АД – 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное.

Болезненности при пальпации грудины, длинных трубчатых костей, позвоночника нет.

Суставы: Конфигурация суставов не изменена. Припухлости, болезненности нет. Гиперемии над суставами нет, температура кожи локально не повышена. Объем активных и пассивных движений сохранён. Боли при движении нет.

Рост =1,7м, вес = 67 кг, ИМТ = 23,2 кг/м²  (нормальный вес).

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови: лейкоциты 7,8х10⁹/л, гемоглобин 137 г/л, тромбоциты 314х10⁹/л, СОЭ 40 мм/ч

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, кислая реакция, лейкоциты 2-3 в поле зрения (п/з), эпителиальные клетки 3-5 п/зр, плотность 1020, белок не обнаружен.

Биохимические показатели: калий - 4,4 ммоль\л, натрий - 146 ммоль\л, АЛТ - 153Ед/л, АСТ - 158Ед/л, мочевина - 5.6 ммоль/л, креатинин - 52 ммоль/л, о.билирубин-11.4 ммоль/л, прямой билирубин - 4.7 ммоль/л, общий холестерин - 4.3 ммоль/л, триглицериды - 2.0 ммоль/л.

Бак.посев крови: Staphylococcus Epidermidis чувствителен к тагециклину и ванкомицину, устойчив к цефалоспоринам и оксациллину

Электрокардиограмма: синусовый ритм с ЧСС 94 уд/мин. Тахикардия, признаки увеличения левого предсердия. Нарушения фазы реполяризации в области нижнебоковй стенке левого желудочка.

Заключение Доплер-Эхокардиографии: вегетации на створках аортального и митрального клапанов. Выраженная недостаточность аортального и митрального клапанов. Выраженная дилатация левых отделов сердца, полости правого предсердия. Выраженная эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Признаки значительной легочной гипертензии.

Фиброгастроскопия от 04.06.2016

Пищевод. Слизистая бледно-розовая, сосудистый рисунок сохранен. Передаточная пульсация четко сохранена во всех отделах. Просвет сохранен на всем протяжении. Содержимое - глоточная слизь. Кардиальный жом смыкается, зубчатая линия не смещена.

Желудок. Просвет хорошо расправляется воздухом, слизистая незначительно гиперемирована. Подслизистые сосуды не видны. Эластичность сохранена, рельеф складок не изменен. Перистальтика четко прослеживается средними волнами. Содержимое - прозрачная слизь.

Привратник. Округлой формы, свободно проходим.

12-ти перстная кишка. Просвет луковицы не изменен. Слизистая бледно-розовая. Слизистая нисходящих отделов кишки не изменена, БДС не осматривается.

Заключение: Признаки поверхностного гастрита.

Таким образом, в представленном клиническом случае выявлены 1 большой критерий – вегетации на створках аортального и митрального клапанов, а также малые критерии: фебрильная лихорадка, положительная культура крови (эпидермальный стафилококк), предшествующая патология клапанов сердца (двухстворчатый аортальный клапан).

Диагноз: I33. Вторичный бактериальный эндокардит, вызванный Staphylococcus Epidermidis, средней (II) степени активности. Недостаточность аортального и митрального клапанов. ХСН I, ФК I. Умеренная легочная гипертензия.

Получал лечение: ванкомицин 1.0 + натрия хлорид 0.9%-100.0 в/в капельно 2 раза в сутки, гентамицин 80мг + натрия хлорид 0.9%-15.0 в/в струйно 2 раза в сутки.

В последующем через 4 суток проводимой антибактериальной терапии полностью нормализовалась температура тела, больной стал активнее. Через 10 суток от начала лечения пациент по семейным обстоятельствам был выписан из стационара под наблюдение участкового терапевта, с рекомендациями проконсультироваться с кардиохирургом амбулаторно.

Список литературы:

1. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. - М., 1997. - 94 с.
2. Дёмин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит у "инъекционных наркоманов" // Клиническая медицина. - 2000. - № 8. - С. 47-52.
3. Иванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромов А.П. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана // Клиническая медицина. - 2001. - № 1. - С. 22-25.
4. Кнышов Г. В., Коваленко В. Н. Инфекционный эндокардит. — Киев: Морион, 2004. - 115 с.
5. Рекомендации ESC по ведению больных с инфекционным эндокардитом//Российский кардиологический журнал 2015, 5 (133): 55-116.
6. Симоненко В.Б., Колесников С.А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики // Клиническая медицина. - 1999. - № 3. - С. 44-49.
7. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. - М.: ГЭОТАРМЕД, 2001. - 224 с.
8. Татарченко И.П., Комаров В.Т. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение. - Пенза: Изд. Пензенского института усовершенствования врачей, 2001. - 325 с.
9. Уланова В., Мазурок В. Инфекционный эндокардит. Учебное пособие. — СПб: ЭЛБИ, 2007.- 98с.