СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НЕФРОПАТИЙ НА ПРИМЕРЕ ОКСАЛУРИИ

Дисметаболические нефропатии – группа заболеваний, которая характеризуется поражением почек вследствие нарушения обмена веществ,приводящая к появлению кристаллического осадка в моче и как следствие этого к повреждению структур мочевыделительной системы.

Дисметаболические нефропатии классифицируются в зависимости от веществ, входящих в состав кристаллизующихся солей: оксалатно-кальциевая кристаллурия (85-90 %), фосфатная кристаллурия (3–10 %), уратная кристаллурия (5 %), цистиновая кристаллурия (3 %), смешанная (оксалатно/фосфатно-уратная) кристаллурия.

Наиболее распространенным видом является оксалатная нефропатия. Данная патология определяется как полигенно наследуемая полиэтиологическая нефропатия, связанная с нарушением обмена щавелевой кислоты и проявляющаяся в условиях нестабильности мембран клеток [1, с. 232]. Вследствие дисметаболизма щавелевой кислоты развивается так называемая оксалурия или оксалатно-кальциевая кристаллурия.

Оксалатные нефропатии разделяют на первичные и вторичные. Первичные оксалурии являются аутосомно-рецессивными заболеваниями, в основе патогенеза которых лежат мутации генов (AGXT, GRHPR, DHDPSL) [1, с. 127]. Это приводит к, что способствует раннему развитию нефрокальциноза. Для данного типа оксалатной нефропатии характерно прогрессирующее течение, с ранним развитием уролитиаза и хронической почечной недостаточности. Вторичные оксалурии - полиэтиологические заболевания, развивающиеся вследствие неблагоприятного воздействия различных экзогенных или эндогенных факторов.

В основе биохимических механизмов развития описываемых дисметаболических нефропатий лежит структурно-функциональная нестабильность клеточных мембран, активация процессов перекисного окисления липидов, угнетение системы антиоксидантной защиты организма [1, с. 125]. На фоне дестабилизации цитомембран, ежедневное экзогенное и эндогенное поступление в организм 80-1200 мг солей щавелевой кислоты приводит к образованию оксалатов. Механизм химической реакции: щавелевая кислота диссоциирует на С₂О₄^2- и 2H⁺. При вступлении аниона С₂О₄^2- в химическую связь с катионом Са²⁺ образуется малорастворимая соль - оксалат кальция CaС₂О₄² (в виде моногидрата и дигидрата) [7, с. 35]. Кальций оксалат моногидрат - представляет собой плотное вещество бурого или черного цвета, с шиповатой поверхностью, которое образуется вследствие повышенной концентрации щавелевой кислоты в моче. Данная форма уролитов наиболее компактна, термодинамически стабильна, и является основой ядра почечных камней. Повышенный уровень оксалата кальция в моче влечет за собой формирование кальций оксалат дигидрата, который имеет низкую способность образовывать в моче крупные кристаллы и прочные адгезивные связи с клетками переходного эпителия. Осаждение данных кристаллов оксалата кальция происходит при содержании 2 ммоль/л Са²⁺, а оксалат кальция дигидрата - 7 ммоль/л. Связывание оксалатных солей с кальцием, магнием и цинком является причиной хронического недостатка данных минеральных элементов в организме. Сродство кристаллов оксалата к двухвалентным катионам сказывается на способности к образованию нерастворимых осадков, повреждающих мочевые пути.

В зависимости от биохимических и метаболических процессов, протекающих в организме, оксалурии можно разделить на 3 группы [3, с.337]:

1. Дисметаболические нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ДНОКК), обусловленные патологией обмена щавелевой кислоты и проявляющиеся в условиях дестабилизации почечных мембран.
2. Оксалурия или ДНОКК с патологией мочевыделительной системы (пиелонефрит, гломерулонефрит и т. д.), вследствие вторичных почечных мембранопатий на фоне основной почечной патологии.
3. Оксалатная нефропатия, обусловленная действием неблагоприятных экологических факторов.

Оксалатная нефропатия не имеет специфических клинических симптомов заболевания. Распространенными являются жалобы на боли в животе, дизурические явления. При более тяжелых стадиях заболевания могут присутствовать признаки поражения костно-мышечной системы, аллергических заболеваний кожи и дыхательной системы. Также существуют заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (мочекаменная болезнь, эндокринопатии, сахарный диабет и т. д.), которые могут сопровождаться оксалурией.

Диагноз дисметаболической нефропатии ставится на основании данных лабораторного исследования: прозрачность мочи, относительная плотность мочи, проба Зимницкого, метод исследования нестабильности цитомембран, УЗИ.

В основе терапии дисметаболических нефропатий (оксалурий или ДНОКК) лежат следующие принципы [6, с. 269]:

1. Диетотерапия — необходимое ограничение поступления солей с пищей и образования их в организме;
2. Стабилизация мембран клеток и подавление процессов перекисного окисления липидов — мембраностабилизирующие и антиоксидантные средства;
3. Увеличение количества потребляемой жидкости для снижения концентрации кристаллов в моче.

На сегодняшний день активно исследуются возможности использования в качестве дополнения к основной терапии пробиотиков и антиоксидантов. Также допускается возможность эффективного использования молочнокислых бактерий. Использование бактерий Laсtobacillus casei и в комплексном лечении, совместно с рациональной диетой, благоприятно сказывается на уровне оксалурии, что, как считают исследователи, может послужить основой для рекомендации использования пробиотиков при лечении оксалурии [7, с. 247]. Отдельный интерес представляет изучение роли анаэробной бактерии Oxalobacter formigenes. [8, с. 40]. Оксалобактерия способна к синтезу фермента оксалил-КoA-декарбоксилазу, осуществляющего деградацию оксалатов, оказывая благоприятное влияние на поддержании гомеостаза оксалата, вследствие нарушения его абсорбции соли в кишечнике. На основании данного феномена разрабатываются новые подходы к терапии этого заболевания.

Важной частью терапии дисметаболических нефропатий является назначение препаратов, стабилизирующих цитомембраны и антиоксидантов. С этой целью в качестве лекарственных препаратов используются витамины А, Е, В1 и В6. Витамин А следует применять совместно с витамином Е курсами по 3 недели в течение каждого квартала. Комплекс витаминов группы В следует применять исходя из дозы до обеда, с учетом биоритма усвоения данных витаминов. Курс терапии - 1 месяц. При комбинировании витамина В6 с витамином В2 отмечают значительное улучшение результатов. [6, с. 274].

Помимо рациональной диеты и приема мембраностабилизирующих и антиоксидантных препаратов, особое внимание в лечении оксалатных нефропатий уделяют правильному питьевому режиму. Количество потребляемой жидкости при рассматриваемой патологии рекомендуется повысить в 1,5 раза от рекомендуемого для данного возраста и массы тела, учитывая функциональное состояние сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Употреблять дополнительный объём жидкости следует преимущественно во второй половине дня. Следует отдать предпочтение не фильтрованным, а минеральным водам, дозируя их из расчета 3 мл на кг массы тела с кратностью приема 3 раза в день (за 15–20 минут до еды). Длительность применения составляет 2–3 недели.

Таким образом, выявление и лечение оксалурии на ранних стадиях, очень важный фактор в профилактике патологических процессов мочевыделительной системы, ярким примером которой является мочекаменная болезнь. На сегодняшний день предлагаются новые и совершенствуются прежние подходы к лечению дисметаболических нефропатий, однако этот вопрос нельзя назвать до конца решённым, он требует дальнейших исследований.

Список литературы:

1. Аверьянова Н.И., Балуева Л.Г., Иванова Н.В., Рудавина Т.И. Нарушение обмена щавелевой кислоты у детей // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.—С. 125-134.
2. Длин В.В., Османов И.М., Юрьева Э.А., Новиков П.В. Дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей — М.: Оверлей, 2005. —С. 232.
3. Игнатова М. С. Наследственные и врожденные нефропатии//Нефрология/ Под ред. И. Е. Тареевой. М.: Медицина. С. 337-371.
4. Малкоч А. В. Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь// Нефрология детского возраста: Практическое руководство по детским болезням. М.: Медпрактика, 2005. Т. 6. С. 472-516.
5. Рычкова С. В. Дисметаболические нефропатии в педиатрической практике // Лечащий врач. – 2010. - №8.
6. Щевелев Т.С. Лечение мочекаменной болезни и дисметаболических нефропатий у детей и у взрослых с применением нутрицевтиков // Международная научно-практическая конференция. — М. — К., 2003. — С. 269-288.
7. Lahme S., Feil G., Strohmaier W. L. et al. Renal Tubular Alteration by Crystalluria in Stone Disease — An Experimental Study by Means of MDCK Cells // Urologia International. — 2004. — Vol. 72, № 3. — P. 244-251.
8.  Sayer John A. Renal Stone Disease // Nephron Physiolology. — 2010. —Vol. 118, № 1. — P. 35-44.