ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Ожирение одна из наиболее острых и актуальных проблем в мире, которая теперь распространена не только в развитых странах, но и в развивающихся государствах. По определению ВОЗ, ожирение – это «ненормальное или чрезмерное скопление жира, которое может негативно повлиять на здоровье». По данным ВОЗ 2014 года, около 1,9 миллиарда людей в возрасте 18 лет и старше имеют избыточный вес, свыше 600 млн человек страдают от ожирения. В Российской Федерации, по данным 2008 года, ожирение и избыточная масса тела наблюдаются у 18,4 % мужчин и 29.8 % женщин с избытком массы тела 37,4 и 29,1 %, соответственно [4].

Многие ученые заинтересованы в изучении механизмов ожирения и их применения в лечении данного заболевания. Сейчас распространенность ожирения носит характер эпидемии и ассоциируется с рядом патологических состояний, такие как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа и другие [1].

Генетические компоненты являются ключевыми факторами для развития ожирения.  Исследования с участием разных семей, близнецов показали, что тучность наследственно предрасположена. Изучение генома доказывают, что многочисленные гены, связанные с увеличением веса, а также присутствие хотя бы одного аллеля из них могут привести к кумулятивному воздействию на индекс массы тела. Эпигенетические факторы позволяют выявить лица с повышенным риском развития ожирения. Экспрессия генов зависит, прежде всего, от социальных факторов [8].

В связи с изменением и развитием экономики, уровня жизни, технологий и социальных отношений поменялся и образ жизни населения. Иной характер питания, снижение двигательной активности, урбанизация и стресс меняют пищевое поведение и его регуляцию у людей. Дисбаланс между энергетическими затратами и потребляемыми калориями приводят к накоплению избыточного веса. Высокая распространенность этого явления вызвана такими факторами, как повышенное потребление высококалорийных продуктов с огромным содержанием жиров, углеводов, холестерина, и скудным наличием витаминов, минеральных компонентов и микроэлементов [5]. За последние три десятилетия потребление калорий в США увеличилось на ≥ 200ккал / день на человека. Такие плохие пищевые привычки негативно сказываются на метаболическом гомеостазе, что содействует развитию ожирения, а также сопутствующих заболеваний [8]. Низкий уровень физической активности многих людей играет немаловажную роль в накоплении излишнего веса. Некоторые специалисты аргументируют этот факт с распространением малоподвижных форм работы и отдыха, а особенно развлечений. Новейшие компьютеры, ноутбуки, планшеты и смартфоны упрощают нашу жизнь и позволяют удовлетворить множество человеческих потребностей [5].

Скопление жира происходит в адипоцитах белой жировой ткани. Белая жировая ткань – высокоспециализированная ткань организма, обладающая хорошей иннервацией и кровообращением, служит как «депо» триглицеридов. Теперь адипоциты рассматривают в качестве активных эндокринных клеток. Жировые клетки высвобождают вещества адипокины. Идентифицированы более 50 адипокинов, самые известные из них лептин и адипонектин [8]. Лептин через гипоталамус, ствол мозга и лимбическую систему регулирует пищевое поведение – снижает потребность в пище, подавляет аппетит и увеличивает расход энергии. В печени лептин тормозит действие инсулина на глюнеогенез, оказывает тормозящее влияние фосфорилирование тирозина. Тирозин в свою очередь является субстратом инсулинового рецептора в мышечной ткани. Лептин усиливает захват глюкозы мышечными и жировыми клетками. Показано, что лептин через серотонинергическую систему мозга участвует в снижении массы тела. Но дефицит лептина у людей с избыточной массой тела не наблюдается, поэтому развивается лептинорезистентность [1]. Адипонектин способен уменьшать количество свободных жирных кислот в плазме, тормозить глюконеогенез. Он обладает кардиопротективным и нсулинсенситизирующим действием и оказывает антиатерогенные и противовоспалительные свойства. Адипонектин блокирует ядерный транскрипционный фактор каппа В, который подавляет адгезию моноцитов к эндотелию – один из важных антиатерогенных механизмов.  У людей с ожирением уровень адипонектина в крови нередко снижен. Жировая ткань самостоятельно секретирует эстрогены, ангиотензиноген, простагландины, резистин, инсулиноподобный фактор роста I. Жировая ткань продуцирует противовоспалительные цитокины, прежде всего фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-6. Концентрация этих веществ у пациентов с ожирением повышено. Данные биологически активные вещества участвуют в процессе адипогенеза и контроля массы тела, регулирую потребление пищи и поддерживая энергетический баланс организма [7].

С появлением новых компьютерных технологий абдоминальное ожирение разделили на два подтипа: абдоминально-висцеральное и абдоминально-подкожное. Именно, абдоминально-висцеральное ожирение ассоциируется с неблагоприятным метаболическим профилем. Увеличивается не только масса подкожного, но и висцерального жира. О наличии висцерального ожирения судят по показателю: отношение окружности талии к окружности бедер. Опасный порог накопления висцеральной жировой ткани — 130 см² у лиц обоего пола до 40 лет, окружность талии более 100 см, а в возрасте 40-60 лет — уже от 90 см. Основным фактором накопления висцерального жира является дисбаланс половых гормонов. Выявлена важная роль активного тестостерона у женщин для появления висцерального ожирения. У мужчин наоборот низкий уровень тестостерона в крови прямо коррелировал со степенью висцерального ожирения. Также существует тесная линейная корреляция между возрастом и объемом висцерального жира [2].

Метаболический синдром

Особую опасность представляет абдоминально-висцеральное ожирение в связи с тем, что сопровождает развитие других серьезных заболеваний. Еще в середине прошлого века заметили взаимосвязь нарушения углеводного и липидного обменов, сердечно-сосудистых заболеваний и абдоминального ожирения.

Прототип метаболического синдрома (МС) был описан в 1966 году G. Camus. Он назвал сочетание сахарного диабета, гиперурикемии и гиперлипидемии «метаболическим трисиндромом». Затем в 1988 году G. Reaven установил связь между инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, дислипидемией и атеросклерозом. Основным фактором он считал инсулинорезистентность. Ученый также предложил назвать данный феномен «синдромом X». В 1989 году N. Kaplan определил абдоминальное ожирение как ведущий фактор, и предложил новый термин «смертельный квартет». Квартет составляли абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и гипертриглицеридемия. В настоящее время чаще используют термин «метаболический синдром» (МС), предложенный M. Henefeld и W. Leonhardt в 1980 году [7].

Метаболический синдром вызывает интерес у многих специалистов прежде всего из-за роста распространенности его среди взрослого населения, а также среди подростков и лиц молодого возраста. В Российской Федерации по результатам исследования, проведенного Ю.П. Никитиным, 40% населения имеют 2 компонента МС, 10,7% – 3 и более его составляющих. По результатам исследования INTERHEART, МС (по критериям NCEP АТР III) в среднем имеют 26% взрослого населения мира. Высока его распространенность среди больных ожирением – 49 %; среди лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе частота МС составляет 50%, а при сахарном диабете – 80% [3].

В 1999 г. Всемирная Организация Здравоохранения предложила комплекс различных критериев для определения метаболического синдрома. Центральным звеном в данном перечне является инсулинорезистентность. В 2001 году более упрощенные критерии были сформулированы Национальным институтом здоровья США. В 2005 г. на I Международном конгрессе по предиабету и МС в Берлине были выдвинуты единые критерии МС. Рассматривая многие критерии и версии симптомов метаболического синдрома в различных ассоциацях, следует отметить, что в каждой присутствует абдоминальное ожирение. На развитие метаболического синдрома влияют генетические факторы. Выявлено несколько генов, которые отвечают за предрасположенность к таким компонентам МС, как инсулинорезистентность, ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия [7].

Все нарушения, возникающие при метаболическом синдроме, объединяют первичная инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Патогенез инсулинорезистентности при висцеральном ожирении имеет гетерогенный характер и обуславливается взаимодействием различных факторов: генетического, полового, возрастного, гормональных влияний, внешних воздействий и др. Последние исследования показали, что при ожирении развитие и прогрессирование инсулинорезистентности может быть отражением липотоксических эффектов свободных жирных кислот и дисбаланса адипокинов. Избыточное количество жира приводит к нарушению функции бета-клеток поджелудочной железы. Функциональная недостаточность поджелудочной железы в сочетании с инсулинорезистентностью является метаболической основой гипергликемии, что приводит к развитию сахарного диабета 2 типа [2].

Рисунок 1. Механизмы развития сахарного диабета 2 типа и атеросклероза при ожирении [2]

В условиях инсулинорезистентности и избытка свободных жирных кислот нарушается обмен липидов и развивается атерогенная дислипидемия. Катаболизм триглицеридов и богатых ими липопротеидов замедляется, увеличивается количество липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), происходит накопление холестерина, повышается уровень модифицированных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), обладающих способностью к окислению и проникновению в субэндотелиальные пространства. Возникает «эндотелиальная дисфункция» подразумевается снижение способности эндотелиальных клеток выделять релаксирующие факторы при сохранении или увеличении уровня продукции сосудосуживающих факторов, одним из которых является оксид азота. Нарушение функции сосудистого эндотелия является одним из ведущих звеньев в развитии атеросклероза [2, 6].

Адипоциты выделяют противовоспалительные факторы и вазоактивные вещества, вызывающие повышение артериального давления: ангиотензин, эндотелин-1, ангиотензин-2. В последних научных исследованиях о патогенезе метаболического синдрома говорится об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, повышении уровня норадреналина, который активирует симпатическую нервную систему. Эти явления обуславливают формирование артериальной гипертензии [3].

Риск смертельного и несмертельного ишемического инсульта в два раза больше у людей с избыточной массой тела по сравнению с худощавыми. Риски венозного застоя, глубокого тромбоза и легочной эмболии увеличены у больных с абдоминальным ожирением. Причинами данных рисков служат внутрибрюшное давление, нарушенный фибринолиз и увеличение уровня противовоспалительных медиаторов [2, 3].

Таким образом, избыточная масса тела в нашем мире стала опасной проблемой и главной причиной многих заболеваний. Ожирение несет многочисленные метаболические расстройства, что дало ученым возможность выделить новый вид эпидемии заболевания. Метаболический синдром можно выделять как комплексное нарушение всех видов обмена и функций, приводящих ко многим серьезным заболеваниям. Современным врачам следует учитывать тип и степень ожирения при лечении таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия. Накопление абдоминального и висцерального жира является ключевым звеном в патогенезе болезней. Непосредственная взаимосвязь этих отклонений позволяет определить и сконструировать правильный образ жизни для профилактики заболеваний.

Список литературы:

1. Березина М. В., Михалева О. Г., Бардымова Т. П. Ожирение: механизмы развития // Сибирский медицинский журнал. – 2012. - №7. – Том 114. – С. 15-18.
2. Бутрова С. А., Дзгоева Ф. Х. Висцеральное ожирение ключевое звено метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. – 2004. - №1. – С. 10-16.
3. Калашникова М.Ф. Метаболический синдром: современный взгляд на концепцию, методы профилактики и лечения // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. – 2013. - №6. – С. 52-63.
4. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень N°311.  [Электронный ресурс] // ВОЗ центр СМИ. – URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/
5. Разина А. О., Ачкасов Е. Е., Руненко С. Д. Ожирение: современный взгляд на проблему // Ожирение и метаболизм. - 2016. - №1. - Том 13. - С. 3-8.
6. Brian E. Sansbury, Bradford G. Hill. Regulation of obesity and insulin resistance by nitric oxide // Free Radical Biology and Medicine. – 2014. – Volume 73. – P. 383-399.
7. Christian K. Roberts, Andrea L. Hevener, R. James Barnard.  Metabolic Syndrome and Insulin Resistance: Underlying Causes and Modification by Exercise Training // Compr. Physiol. - 2013 – 3 (1). – P. 1–58.
8. William T. Cefalu, George A. Bray, Philip D. Home, W. Timothy Garvey. Advances in the Science, Treatment, and Prevention of the Disease of Obesity: Reflections From a Diabetes Care Editors’ Expert Forum // Diabetes Care. - 2015 Aug. – 38 (8). – P. 1567–1582.