БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Болезни сердечной сосудистой системы - хронические неинфекционные заболевания, которые являются ведущими причинами смертности населения России. Среди болезней сердечно-сосудистой системы на 2015 г. смертность трудоспособного населения составила 30 %, что в 2-3 раза больше, чем в странах ЕС [1]. Одним из ведущих заболеваний в этой группе является атеросклероз.

Атеросклероз является мультифокальным заболеванием, которое складывается из комплекса нарушений иммунологических,  молекулярно-генетических и биохимических процессов. В атерогенез вовлекается триада Р. Вирхова: форменные элементы крови, с растворенными в ней биологически активными веществами, сосудистая стенка и локальное нарушение кровотока. В настоящее время существует множество теорий, объясняющих развитие этого заболевания, среди которых доминируют две: «ответ на повреждение эндотелия» и «липидно-инфильтрационная гипотеза», которые во многом лишь дополняют друг друга.

Первую теорию предложили в середине 70-х годов ХХ века американские исследователи Ross R. и Glomset J.A. В качестве инициирующего фактора развития атеросклероза они рассматривали нарушение целостности сосудистого эндотелия вследствие повышения артериального давления при значительных физических или эмоциональных нагрузках, дислипидемии (особенно гиперхолестеринемии), диетических погрешностей, поступления оксида углерода в кровь при курении, действия повреждающих агентов (бактерий, вирусов).

Липидная теория была выдвинута патморфологом Н.Н. Аничковым в 1913 г. Сторонники этой теории считают, что инфильтрация интимы и субэндотелия липопротеинами и липидами – пусковой механизм атерогенеза [3].

При комбинировании этих гипотез можно выделить следующий механизм развития атеросклероза:

Этот стадийный процесс начинается с повреждения эндотелия, различными механизмами. Например, изменение структуры и белков липопротеинов низкой плотности, что делает их чужеродными для организма, поэтому они становятся доступными для захвата макрофагами через сквенджер-рецепторы. Это может произойти в результате активации свободнорадикального окисления белков или неферментного гликозилирования белков, происходящего при увеличении концентрации глюкозы в крови при сахарном диабете. Процесс поглощения липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) макрофагами не регулируется количеством захваченного холестерина, что приводит к перегружению этих клеток, они становятся «пенистыми клетками», которые проникают в субэндотелиальное пространство. Образуются жировые полоски в стенке сосудов, и при увеличении количества «пенистых клеток» эндотелий повреждается. Клетки поврежденного эндотелия перестают секретировать простагландин I₂, ингибирующий активацию тромбоцитов. Сами же тромбоциты секретируют тромбоксан А2, который стимулирует агрегацию тромбоцитов, а также пептид- тромбоцитарный фактор роста, усиливающий пролиферацию гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов. ГМК мигрируют во внутренний слой, способствуя росту бляшки. Постепенно бляшка прорастает фибринозной тканью, формируется фиброзная оболочка, под которой клетки подвергаются некрозу. Тем временем холестерол откладывается в межклеточном пространстве, и в центре бляшки образуются холестериновые кристаллы. На последних стадиях происходит её петрификация [5].

По современным представлениям, кальцификация сосудов - это сложный контролируемый процесс, так как в регулировании отложения фосфатов кальция участвуют до 30 промоторов и ингибиторов белковой или неорганической природы, ряд фенотипически измененных клеток, мембранно-везикулярные структуры. Результат этого процесса может быть двояким: либо приведет к образованию одного из типов нестабильных бляшек, склонных к прорыву в просвет сосуда и приводящих к стенозу, либо минерализация приведет к стабилизации бляшки, уменьшению или полному исчезновению некротического ядра, таким образом, являясь защитным механизмом [4].

В области бляшки могут образовываться тромбы, обтурирующие просвет сосуда. Это может привести к нарушению кровообращения в данной области и развитию инфаркта.

Лечение атеросклероза

Важным аспектом лечения и профилактики атеросклероза является гипохолестериновая и гипокалорийная диета. Уровень холестерина, поступающего с пищей, не должен превышать 300 мг/сут., так как главным фактором накопления холестерина в крови является нарушение баланса между холестерином, поступающим в организм с пищей, его синтезом и выведением, которое не превышает 1,2-1,5 г/сут.

α-линолевая кислота в организме человека может превращаться в декозагексаеновую и эйкозапентаеновую кислоты ω-3 жирные кислоты. Они оказывают влияние на процессы тромбообразования, вазодилятации и вазоконстрикции, принимают участие в регуляции липидного обмена. Линолевая кислота, которая содержится в растительных маслах (подсолнечном, соевом, кукурузном), конкурирует с α-линолевой кислотой в реакциях за дельта-6-десатуразу и элонгазу, нарушая образование докозагексаеновой кислоты (ДГК) и эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК), которое к тому же и так снижается с возрастом. Хотя антиатерогенный эффект полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) класса ω-3 еще не полностью изучены, это все равно является значительным лечебным и профилактическим фактором.

По последним данным, пищевые жиры жирно-кислого состава влияют на липидный спектр крови следующим образом:

1. Насыщенные жирные кислоты (НЖК) повышают уровень ЛПНП (в большей мере) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
2. Мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) и полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень ЛПНП.
3. ПНЖК при умеренном употреблении не вызывают снижения ЛПВП, тогда как МНЖК снижают их уровень.
4. Уменьшение потребления общего жира улучшает липидный профиль крови.
5. Транс - ЖК увеличивают уровень ЛПНП и липопротеин (а) (ЛП(а)), уровень ЛПВП падает.
6. Потребление 2г. растительных стеролов и станолов благоприятно влияет на липидный профиль крови, так как уровень ЛПНП снижается примерно на 0,54 ммоль/л благодаря абсорбции холестерина в кишечнике.

По рекомендациям Всемирного Общества Здравоохранения (ВОЗ):

Суточное потребление фруктов, зелени, овощей не должно быть ниже 400г. (За исключением картофеля и свеклы, так как они имеют высокий гликемический индекс.) Не рекомендуется употреблять простые сахара. Нужно включить в рацион продукты, содержащие в составе растительные стеролы и станолы. Также необходимо заменить НЖК на ПНЖК и МНЖК, белки и углеводы с низким гликемическим индексом. Рекомендуется употреблять нежирные сорта мяса (Белое мясо птицы без кожи) – 80-100г/день или морской рыбы 2-3 раза в неделю хотя бы по 35г. К ним в течение дня можно добавлять не более 1 ст.л растительного масла. Из молочных продуктов лучше выбирать кисломолочные с пониженным содержанием жира [6].

Витамины В, С, А обладают антиоксидантными свойствами, так как ингибируют перекисное окисление липидов в ЛПНП, поддерживая их нормальную структуру и метаболизм.

Но одной диеты не достаточно для лечения атеросклероза, поэтому используют препараты, ингибирующие ГМГ-КоА-редуктазу (регуляторный фермент биосинтеза холестерола). Эти препараты - антибиотики, например: лескор, вазотор, мевакор и др., в печени принимают активную форму. Они могут почти полностью подавить синтез холестерола в организме. Вследствие этого в печени увеличится количество рецепторов к ЛПНП, поэтому возрастет и их захват из крови. Таким образом, можно регулировать уровень холестерина в крови.

Лекарственные препараты - фибраты (например: трайкор, липанор, липантил 200М) активируют липопротеинлипазу, ускоряя катаболизм ЛПНП. В печени они активируют окисление ЖК, тем самым уменьшая синтез эфиров холестерина и триацилглицеролов, поэтому снижается секреция липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Лекарственные препараты, как холестирамин- полимер, адсорбирующий желчные кислоты в кишечнике, уменьшают возврат желчных кислот в печень. Поэтому для синтеза новых желчных кислот в печени холестерол захватывается из крови. Эти лекарства- секвестранты желчных кислот [5].

Но главное в лечении атеросклероза комбинирование воздействия лекарственных препаратов и строгого соблюдения диеты. В противном случае положительный эффект от лечения не будет достигнут.

Список литературы:

1. Аналитический вестник № 44 (597)/2015 «О качестве данных профилактического скрининга в центрах здоровья и способе повышения эффективности бюджетных расходов» Стародубов В.И., Руднев С.Г Николаев Д.В., Коростылев К.А.
2. Атеросклероз и дислипидемии № 1 (22) / 2016 «Современные возможности диагностики семейной гиперхолестеринемии до появления клинических проявлений атеросклероза», Корнева В.А., Кузнецова Т.Ю., Богословская Т.Ю., Муртазина Р.З., Дидио А.В., Серебреннцкая М.П., Константинов В.О., Мандельштам М.Ю., Васильев В.Б.
3. Атеросклероз и дислипидемии № 1 / 2011 «Некоторые аспекты патогенеза атеросклероза», Аронов Д. М., Лупанов В. П.
4. Атеросклероз и дислипидемии № 1 / 2014 «Особенности локализации и состав минеральных отложений атеросклеротических бляшек коронарных артерий по данным сканирующей электронной микроскопии и рентгенодифракционного анализа», Пухов Д. Э., Васильев С. В., Зотов А. С., Ильин М. В., Рудый А. С.
5. Северин Е. С. Биохимия: Учебник для вузов - ГЭОТАР-Медиа, 2003 – 779 с.
6. Сибирский научный медицинский журнал № 2 / 2006 «Питание и атеросклероз», Симонова Г. И., Тутельян В. А., Погожева А. В.