ОПЫТ  ЛЕЧЕНИЯ  ПАЦИЕНТОВ  С  ОСТРЫМ  И  ХРОНИЧЕСКИМ  ПАРАПРОКТИТОМ

Попков  Сергей  Олегович

студент,  5  курс,  лечебный  факультет,  УО  «Белорусский  государственный  медицинский  университет»,  г.  Минск

E-mail:  serega_2_91@mail.ru

Попков  Олег  Викторович

научный  руководитель  канд.  мед.  наук,  доц.,  кафедра  общей  хирургии,  УО  «Белорусский  государственный  медицинский  университет»,  г.  Минск

Введение.  Парапроктит  является  одной  из  актуальных  проблем  проктологии.  Парапроктит  —  нагноение  параректальной  клетчатки,  при  котором  инфекция  из  устьев  анальных  желез,  располагающихся  на  дне  заднепроходных  (морганиевых)  крипт,  проникает  в  ткани  околопрямокишечной  области.  Инфицированию  и  воспалению  желез  способствуют  геморрой  и  хроническая  анальная  трещина,  анальный  зуд,  увлажнение  перианальной  кожи,  запоры  или  поносы  и  многие  другие  факторы.  Однако  у  ряда  пациентов  развитие  парапроктита  не  связано  с  какими-либо  заболеваниями  прямой  кишки.

Парапроктит  —  одно  из  самых  распространенных  проктологических  заболеваний  и  составляет  20—40  %  всех  болезней  прямой  кишки  [1].  У  пациентов  трудоспособного  возраста  встречается  от  6,0  до  22  %  случаев.  До  настоящего  времени  лечение  данного  заболевания  является  предметом  дискуссий  [3].  Несмотря  на  достигнутые  успехи  в  лечении  данной  патологии,  результаты  лечения  не  всегда  оказываются  удовлетворительными.  Высокая  частота  осложнений  и  рецидивов  заболевания,  длительные  сроки  лечения  и  нетрудоспособности  свидетельствуют  о  сложности  и  нерешенности  многих  вопросов  этой  патологии. 

Цель  исследования.  Анализ  и  улучшение  результатов  хирургического  лечения  пациентов  с  острым  и  хроническим  парапроктитами  в  колопроктологическом  отделении  УЗ  «3  ГКБ  им.  Е.В.  Клумова»  г.  Минска.

Материалы  и  методы.  В  колопроктологическом  отделении  УЗ  «3  ГКБ  им.  Е.В.  Клумова»  за  2010—2012  гг.  находилось  на  лечении  1398  пациентов  с  острым  парапроктитом: 

·     2010  г.  —  486

·     2011  г.  —  450

·     2012  г.  —  462

Проведен  ретроспективный  анализ  лечения  550  пациентов. 

·     Мужчин  —  385  (70  %)

·     Женщин  —  165(30  %)

Возраст:

·     20—40  лет  —  225  (41  %)

·     40—60  лет  —  270(49  %)

·     60  и  более  —  55  (10  %)

Локализация  гнойника  в  параректальной  клетчатке:

·     Острый  подкожный  парапроктит  —  275  (50  %)

·     Острый  подслизистый  парапроктит  —  11  (2  %)

·     Острый  ишиоректальный  парапроктит  —  209  (38  %)

·     Острый  пельвиоректальный  парапроктит  —  39  (7  %)

·     Острый  ретроректальный  парапроктит  —  5  (1  %) 

·     Анаэробный  парапроктит  —  11  (2  %)

Параректальные  абсцессы  при  остром  парапроктите  [4]: 

1.  Подкожный; 

2.  Подслизистый; 

3.  Седалищно-прямокишечный; 

4.  Тазово-прямокишечный

Рисунок  1.  Параректальные  абсцессы  при  остром  парапроктите

Сахарный  диабет  наблюдали  у  41  пациента.

Диагностика  острого  парапроктита  основывалась  на  данных  анамнеза,  клинической  картины,  результатов  объективного  обследования  пациентов.  В  предоперационном  периоде  проводился  осмотр,  пальпация  перианальной  области,  пальцевое  исследование  прямой  кишки,  лабораторное,  рентгенологическое,  УЗИ,  бактериологическое  обследование  пациентов  [2].

Лечение  больных  с  острым  парапроктитом  представляет  сложную  и  трудную  задачу,  которое  предусматривает  радикальную  санацию  гнойного  очага,  ликвидацию  отдаленных  последствий  патологического  процесса,  профилактику  рецидивов  заболевания. 

Свищ  прямой  кишки  —  воспалительный  процесс  в  анальной  крипте,  межсфинктерном  пространстве  и  параректальной  клетчатке  с  формированием  свищевого  хода.  Пациенты  с  этой  патологией  составляют  около  15—25  %  всех  проктологических  больных  [1,  2].  Экстрасфинктерные  свищи  классифицируют  по  степени  сложности.  При  первой  степени  сложности  экстрасфинктерного  свища  внутреннее  отверстие  узкое  без  рубцов  вокруг  него,  нет  гнойников  и  инфильтратов  в  клетчатке,  ход  достаточно  прямой.  При  второй  степени  сложности  в  области  внутреннего  отверстия  имеются  рубцы,  но  нет  воспалительных  изменений  в  клетчатке.  При  третьей  степени  экстрасфинктерные  свищи  характеризует  узкое  внутреннее  отверстие  без  рубцового  процесса  вокруг,  но  в  клетчатке  имеется  гнойно-воспалительный  процесс.  При  четвертой  степени  сложности  у  них  широкое  внутреннее  отверстие,  окруженное  рубцами,  с  воспалительными  инфильтратами  или  гнойными  полостями  в  клетчаточных  пространствах.

При  транссфинктерных  и  экстрасфинктерных  свищах  прямой  кишки  обследование  больного  необходимо  дополнять  фистулографией,  определением  функции  сфинктеров  заднего  прохода.

Наиболее  распространенные  виды  операций  при  свищах  прямой  кишки  [3]:

1.  рассечение  свища  в  просвет  прямой  кишки;

2.  иссечение  свища  в  просвет  прямой  кишки  (операция  Габриэля);

3.  иссечение  свища  в  просвет  прямой  кишки  с  вскрытием  и  дренированием  затеков;

4.  иссечение  свища  в  просвет  прямой  кишки  с  ушиванием  сфинктера;

5.  иссечение  свища  с  проведением  лигатуры;

6.  иссечение  свища  с  перемещением  слизистой  оболочки  или  слизисто-мышечного  лоскута  дистального  отдела  прямой  кишки  для  ликвидации  внутреннего  отверстия  свища.

Наибольшей  проблемой  является  лечение  экстрасфинктерных  свищей,  при  которых  рецидивы  составляют  8—16  %.  В  предоперационном  периоде  проводили  определением  функции  сфинктеров  заднего  прохода  лабораторное,  рентгенологическое,  эндоскопическое  и  бактериологическое  обследование  пациентов.

Результаты  и  обсуждение:  Выбор  оптимального  объема  и  метода  оперативного  вмешательства  при  остром  парапроктите  является  решающим  в  плане  профилактики  рецидивов  и  осложнений  и  обеспечении  благоприятного  результата  в  отдаленном  периоде. 

Оперативные  вмешательства  проводились  под  сакральной  или  спинномозговой  анестезией. 

При  подкожных  и  подслизистых  формах  парапроктитов  выполнялось  вкрытие  абсцесса  в  просвет  прямой  кишки  по  Габриэлю  —  285  (52  %)

При  ишиоректальных  и  пельвиоректальных  формах  парапроктитов  применялась  двухэтапная  хирургическая  тактика.  В  острой  стадии  заболевания  выполнялось  вскрытие,  санация  и  дренирование  гнойника.  Некрэктомия  с  широким  вскрытием  гнойных  затеков  применялась  у  больных  с  анаэробными  формами  парапроктитов,  которые  отличались  обширным  гнойно-некротическим  поражением  параректальной  клетчатки  и  тяжелым  клиническим  течением.  В  послеоперационном  периоде  проводилась  интенсивная  антибактериальная,  инфузионная  терапия.  Антибиотики  применялись  с  учетом  чувствительности  микрофлоры.  При  формировании  параректальных  свищей  производилась  радикальная  операция  -  иссечение  гнойного  хода  с  ликвидацией  внутреннего  отверстия  свища.  После  вскрытия  гнойника  параректальной  клетчатки  без  ликвидации  внутреннего  отверстия  парапроктита  рецидивы  заболевания  или  свищи  прямой  кишки  имели  место  в  70—100  %  случаев. 

При  выборе  оперативного  вмешательства  по  поводу  свищей  прямой  кишки  учитывалось:

·отношение  свищевого  хода  и  внутреннего  отверстия  к  сфинктеру;

·наличие  рубцового  процесса  по  ходу  свища;

·наличие  инфильтратов  и  гнойных  затеков  в  параректальной  клетчатке.

Выполнено  операций  по  поводу  свищей  прямой  кишки  —  237,  интрасфинктерных  свищей  —  71  (30  %),  транссфинктерных  —  120  (51  %),  экстрасфинктерных  —  46  (19  %).  При  интрасфинктерных  свищах  выполнялись  операции:  иссечение  свища  в  просвет  кишки  с  ушиванием  дна  раны.  Нагноения  ран,  рецидивов,  недостаточности  анального  жома  не  было.

При  транссфинктерных  свищах  применялось  иссечение  свища  с  ушиванием  части  наружного  сфинктера  и  лигатурный  метод. 

Нагноение  раны  отмечено  у  2  (1,6  %),  рецидивы  —  у  7  (5,8  %),  недостаточность  анального  жома  —  у  3  (2,5  %).

При  экстрасфинктерных  свищах  выполняли  иссечение  свища  и  лигатурный  метод,  иссечение  свища  с  перемещением  слизистого  лоскута.  Имело  место  нагноение  раны  у  2  (4  %)  ,  рецидивы  —  3  (6,5  %),  недостаточность  анального  жома  —  1  (2,2  %). 

Средняя  длительность  стационарного  лечения  составила  —  8  дней.

Нетрудоспособность  —  23  дня. 

Выводы. 

Дифференцированный  подход  к  выбору  метода  оперативного  вмешательства,  оптимизация  предоперационной  подготовки  и  послеоперационного  лечения  пациентов  с  острым  парапроктитом  и  свищами  прямой  кишки  позволили  улучшить  как  ближайшие,  так  и  отдаленные  результаты  лечения  пациентов  данной  категории,  сократить  сроки  лечения  и  временной  нетрудоспособности,  количество  осложнений  и  рецидивов.

Список  литературы:

1.Дульцев  Ю.В.,  Саламов  К.Н.  Парапроктит,  М.  1981. 

2.Ривкин  В.Л.,  Бронштейн  А.С.,  Файн  С.Н.,  Руководство  по  колопроктологии.  Медпрактика,  2001.  —  с.  64—81.

3.Тимербулатов  В.М.  и  др.  Парапроктит.  Уфа,  1998.

4.Федоров  В.Д.  ,  Дульцев  Ю.В.  Проктология,  —  М,  1984.  —  с.  66—107.