АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19)

ANALYSIS OF RENDERING OF EMERGE MEDICAL AID PATIENTS WITH ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENTS ASSOCIATED WITH CORONAVIRUS INFECTION (COVID-19)

Marina Tsyrenova

6th year student, Faculty of Medicine, Irkutsk State Medical University,

Russia, Irkutsk

Natalya Malanova

6th year student, Faculty of Medicine, Irkutsk State Medical University,

Russia, Irkutsk

Valentina Haptanova

candidate of medical sciences, associate professor, Irkutsk State Medical University,

Russia, Irkutsk

АННОТАЦИЯ

К настоящему времени в литературе опубликовано большое количество работ, посвященных развитию неврологических осложнений, вызванных новой коронавирусной инфекцией COVID-19. В период пандемии COVID-19, согласно статистическим данным, отмечался прирост показателей заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Данная патология относится к жизнеугрожающим состояниям, которые требуют своевременной диагностики и незамедлительного оказания высокотехнологичной помощи. Пандемия внесла значительные изменения в работу скорой медицинской помощи, в связи с увеличением нагрузки и обновлением маршрутизации пациентов.

ABSTRACT

To date, a large number of papers have been published in the literature on the development of neurological complications caused by the new coronavirus infection COVID-19. During the COVID-19 pandemic, according to statistics, there was an increase in the incidence of acute cerebral circulatory disorders. This pathology refers to life-threatening conditions that require timely diagnosis and immediate provision of high-tech assistance. The pandemic has made significant changes in the work of emergency medical services, due to increased workload and changes in patient routing routes.

Ключевые слова: COVID-19, острое нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярные заболевания, неврологические осложнения COVID-19, инсульт.

Keywords: COVID-19, acute cerebrovascular accident, cerebrovascular diseases, neurological complications of COVID-19, stroke.

Введение

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются актуальной темой в современной медицине, так как данная патология является одной из самых главных причин смертности и инвалидизации во всем мире. Кроме того, актуальность данной нозологии с каждым годом возрастает в связи с ее «омоложением», по данным ВОЗ 40% больных ОНМК – люди трудоспособного возраста.

Проведенный анализ литературы последних лет свидетельствует о значительном приросте доли сосудистых заболеваний центральной нервной системы, среди которых инсульт занимает особое место.

По данным Всемирной организации здравоохранения, инсульт находится на втором месте в мире среди причин летального исхода. В 2020 г. инсульт стал причиной смерти 6,7 млн человек во всем мире [1].

Пандемия COVID-19 оказала значительное влияние на показатели заболеваемости ОНМК и на структуру смертности. Как известно из множества достоверных источников, COVID-19 увеличивает риск развития ишемии головного мозга. В феврале 2021 года был опубликован метаанализ, включивший 61 публикацию, с суммарным анализом 108 571 пациента с коронавирусной инфекцией. Частота острых цереброваскулярных катастроф составила 1,4% (из них на долю ишемического инсульта пришлось 87,4%, на долю геморрагического – 11,6%). Пациенты с инсультом относились к старшей возрастной группе и, как правило, имели в анамнезе имели сосудистые факторы риска [2].

Цель научно-исследовательской работы

Цель – провести анализ оказания скорой медицинской пациентам с основным диагнозом коронавирусная инфекция и клиническими проявлениями острого нарушения церебрального кровообращения.

Задачи научно-исследовательской работы

Задачи:

1. Изучить научно-методическую и справочную литературу по вопросу.
2. Изучить соответствующую документацию.
3. Провести анализ оказания скорой медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в период пандемии COVID-19.
4. Произвести расчет времени от вызова скорой медицинской помощи до госпитализации пациента.
5. Анализ и синтез полученных данных.

Теоретическая часть научно-исследовательской работы

Новая коронавирусная инфекция внесла изменения в структуру заболеваемости ОНМК и значительно изменила структуру смертности. Как известно по данным зарубежной литературы, при COVID-19 риск развития ишемического инсульта возрастает в несколько раз.

В настоящее время установлено, что COVID-19 – это значимый фактор риска для развития инсульта даже у ранее здорового молодого населения, у которого отсутствуют факторы риска, при этом степень тяжести состояния больного растет, увеличивая вероятность летального исхода. Таким образом, если смертность от инсульта во внековидное время составляет около 5—10%, то у пациентов с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией достигает 42% [3].

Ишемический инсульт сосудов головного мозга, может быть, одним из первых проявлений клинической картины короновирусной инфекции, даже при отсутствии факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф, а также при бессимптомном течении. Все пациенты, поступающие в стационары с клинической картиной нарушения церебрального кровообращения, рассматривались как потенциально инфицированных или заболевших COVID-19 [4].

Патогенетические механизмы SARS-CoV-2-индуцированной патологии церебрального кровообращения

Входными в клетку для SARS-CoV-2 являются рецепторы к ангиотензинпревращающему ферменту (АПФ) 2-го типа. Связавшись с этим белком, вирус инактивирует указанный рецептор, что, в свою очередь, приводит к нарушению регуляции артериального давления. С одной стороны, это может привести к гипертоническому кризу и развитию внутримозговых кровоизлияний, с другой стороны, есть данные, показывающие, что у пациентов с геморрагическим инсультом и COVID-19 отмечаются более низкие показатели систолического АД, чем у пациентов с геморрагическим инсультом, но без COVID-19. Также нарушение работы рецептора АПФ способствует запуску постишемического воспалительного каскада за счет накопления ангиотензина II, которому не с чем связываться, что, в свою очередь, усугубляет гипоперфузию в зоне церебральной ишемии и способствует расширению площади инфаркта мозга.

Исходя из ряда исследований установлено, что активация каскада коагуляции связана с высокой тяжестью течения COVID-19. Среди этиологических факторов коагулопатии можно выделить две группы:

1. вирус-обусловленное нарушение гомеостаза: активация системного воспаления, нарастание уровня фибриногена, активация тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция;
2. внешние факторы, связанные с клиническим состоянием пациента: дегидратация и иммобилизация пациента.

Гиперкоагуляция значительно увеличивает вероятность развития церебральных венозных тромбозов, которые ведут к ишемии головного мозга. Активация коагуляционного звена гемостаза при COVID-19 сопровождается повышением концентрации D-димера, ферритина, появляется волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые и антифосфолипидные антитела, а также антитела против β2‑гликопротеина-1. Ключевым патофизиологическим звеном развития коагулопатии при COVID-19 является наличие взаимодействия между активированными тканевыми факторами свертывания, иммунными клетками, тромбоцитами, эндотелиальными клетками и образующимися экстрацеллюлярными нитями нейтрофилов, за счет которых активируются контактные пути коагуляционного звена гемостаза.

Провоспалительные цитокины, активно образующиеся при COVID-19 и называемые цитокиновым штормом, также способствуют прогрессированию коагуляции. Интерлейкины-6 способствуют экспрессии тканевых факторов в мононуклеарах, крупных клетках иммунной защиты, при этом мононуклеары уже активированы SARS-CoV-2. Тканевые факторы, активирующие эндотелиальные клетки, способствуют нарастанию выделения эндотелиоцитами тканевых факторов. Инфицирование и повреждение клеток эндотелия считается ключевым патофизиологическим звеном протромботического статуса при COVID-19. Выявлены два механизма вовлечения эндотелия: с одной стороны, это прямое цитотоксическое воздействие вируса на клетки, с другой – воспалительная реакция, способствующая развитию воспалительных изменений сосудистой стенки. Как уже было описано выше, повреждение эндотелия приводит к усиленному выделению тканевых факторов, активирующих систему свертывания, избыточному образованию тромбина, выключению системы фибринолиза и активации системы комплемента, играющего ключевую роль в развитии синдрома системной воспалительной реакции. Тканевые факторы образуют комплекс с фактором свертывания VIIa, так называемый ТФ-VIIa комплекс, который, запускает коагуляционный каскад реакций, конвертируя IX и X факторы в IXa и Xa. Последующее созревание фактора Xa в протромбиназу приводит к переходу протромбина в тромбина, и превращению фибриногена в фибрин с образованием фибриновых сгустков с последующей активацией тромбоцитарного звена гемостаза. Также важным звеном коагулопатии при COVID-19 является активация фактора Виллебранда, в ряде исследований написано, что его количество у пациентов с коронавирусной инфекцией увеличивается дважды. Одновременно с вышеупомянутым, в ответ на активацию системного воспаления, клетки печени синтезировать избыточное количество фибриногена, что также приводит к активации тромбоцитов и повышению их агрегационного потенциала. Одним из значимых маркеров тяжести течения COVID-19 и выраженности коагулопатии является нарастание уровня D-димера (продукты деградации фибрин / фибриноген), который попадает, в свою очередь, в межклеточное пространство и оказывает повреждающее воздействие на ткани.

Совместно с коагулопатией, повреждение эндотелия сосудов головного мозга вирусом SARS-CoV-2 в условиях цитокинового шторма, и, в частности, избытка интерлейкина-6, приводит к развитию васкулита сосудов головного мозга. На фоне чего развивается как ишемия тканей, кровоснабжающихся поврежденным сосудом, так и кровоизлияния. Также необходимо отметить, что в условиях воспалительной инфильтрации сосудистой стенки, с одной стороны, возникает нерегулируемое изменение их просвета – констрикция и дилатация, а с другой стороны, сосуды становятся хрупкими, что и создает предпосылки для их разрыва и (или) тромбоза. Развитие таких редких патологий, как синдром обратимой церебральной вазоконстрикции и задней обратимой энцефалопатии, генез которых недостаточно изучен, но одной из причин как раз и предполагается церебральный ангиит, о котором было описано у пациентов с COVID-19. В норме эндотелий продуцирует оксид азота (NO), важнейшими функциями которого являются вазодилатация и предотвращение адгезии тромбоцитов и лейкоцитов на сосудистой стенке. А в условиях коронавирусной инфекции нарушение образования оксида азота из-за нарастающей дисфункции эндотелия создает условия для дальнейшей провокации коагулопатии, что является дополнительным механизмом развития ишемического инсульта. Тяжелое течение COVID-19 также является независимым предиктором развития церебрального повреждения сосудистого генеза.

Принципы оказания медицинской помощи пациентом с диагнозом ОНМК

Строгое соблюдение концепции и стадийности порядка оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК: маршрутизация, постановка диагноза, базисная и специализированная патогенетическая терапия, позволяет определить максимально эффективную тактику ведения пациента. В период пандемии COVID-19 пациенты с ОНМК были разделены на 3 категории: "А" - пациент с ОНМК, без симптомов острой респираторной вирусной инфекции, в включая COVID-19, у которого отсутствовали контакты с больными COVID-19, и не находился в течение последних двух недель на территории стран и регионов, в которых выявлены случаи заболевания COVID-19. "Б" - пациент с ОНМК, который был в контакте с больными COVID-19, и/или находился в течение последних двух недель на территории стран и регионов, в которых выявлены случаи заболевания COVID-19, либо проживающий в данном регионе, и на момент обращения не имеет симптомов острой респираторной вирусной инфекции, включая COVID-19. С учетом возможного бессимптомного течения COVID-19, пациентов с признаками ОНМК, проявляющимися нарушениями речи или сознания, при отсутствии контактов с родственниками, в случаях, когда сбор анамнеза невозможен или затруднен, следует рассматривать как группу повышенного риска выявления COVID-19 и отнести их к категории "Б". "В" - пациент с ОНМК, с клинической картиной или лабораторно подтвержденной острой респираторной вирусной инфекцией, включая COVID-19. [8]

Приоритетными задачами при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе являются безошибочная постановка диагноза и сокращение временных задержек при транспортировании пациента в стационар. ОНМК относится к неотложным состояниям, по этой причине все пациенты с подозрением на инсульт должны быть направлены и транспортированы первой прибывшей на вызов бригадой скорой медицинской помощи в региональные сосудистые центры и специализированные отделения многопрофильных стационаров для лечения больных с ОНМК. Максимально быстрая транспортировка пациента в стационар, а также сокращение времени обследования для верификации диагноза являются залогом успешного проведения терапии.

Перспективность раннего назначения терапии объясняется концепцией терапевтического окна у больных ОНМК. Первые три часа с момента появления симптоматики инсульта являются оптимальным временем для госпитализации, далее значительно увеличивается количество осложнений инсульта и тяжесть последующей инвалидизации.

В случае отдаленного расположения и длительной транспортировки пациента в условиях реанимобиля рекомендуется начало базисной терапии ОНМК в соответствии с основными направлениями: контроль за состоянием функций жизнеобеспечения (уровень сознания, АД, ЧСС, SaO2) адекватная оксигенация, определение температуры тела, устранение гиповолемии, купирование судорог, мониторинг уровня глюкозы, первичная нейропротекция.

В связи с тем, что COVID-19-ассоциированный инсульт характеризуется развитием крайне тяжелого состояния с нарушением сознания пациента, развивается нарастающий отек мозга с последующей декомпенсацией.  Параллельно с этим тяжесть состояния обусловлена коронавирусной инфекцией, что повышает риски летального исхода. Эффективная работа службы скорой помощи во многом определяет исход заболевания и прогноз у пациентов с данной нозологией.

Материалы и методы исследования

Был проведен анализ карт вызова скорой помощи (учетная форма 110/у) с диагнозами U07.1 коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус   идентифицирован) и U07.2 коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус не идентифицирован) за 2020-2022 годы. Из общего числа пациентов с данными диагнозами, были отобраны пациенты с клинической картиной ОНМК. Так же был проведен расчет времени от вызова пациентом бригады СМП до госпитализации в стационар. Статистическая обработка проводилась с использованием программы MICROSOFT EXCEL 2010.

Результаты исследования

В ходе анализа карт вызова скорой помощи пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 было выявлено 77 пациентов с клинической картиной ОНМК в возрасте от 32 до 95 лет (средний возраст – 69 лет). В группе наблюдения преобладали женщины - 65,38%. Удельный вес мужчин составил 34,62%.  Данные пациенты были госпитализированы в стационары, г. Иркутска: ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1», МСЧ ИАПО, ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница №8», ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница, ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница №10».

Среднее время оказания неотложной помощи, включая время перевозки в стационар 1 час 59 минут с учетом отдаленности места вызова и загруженности бригад в период пандемии COVID-19.

Заключение

Причинами цереброваскулярных заболеваний у больных с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией, может служить вызванное вирусом нарушение реологии крови. А также коагулопатии, которые, в свою очередь, способствуют тромбоцитарным нарушениям и нарушениям факторов свертывания крови. Также к нарушениям гемостаза может приводить наблюдающийся при COVID-19 цитокиновый шторм. Кроме того, коронавирус способствует развитию гипоксии всех органов, включая и гипоксию головного мозга, что может способствовать прогрессированию сосудистых заболеваний головного мозга и стать их патоморфологической причиной.

Таким образом, говоря об основных аспектах неотложной помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга, протекающими на фоне COVID-19, важно понимать необходимость обеспечения своевременной диагностики, грамотной маршрутизации и минимизации задержек при транспортировке пациента в стационар. Что в свою очередь является критериями успешного и эффективного дальнейшего лечения пациентов в профильных отделениях.

Список литературы:

1. Mao L, Wang M, Chen S, et al. Neurological manifestations of hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. JAMA Neurology. 2021;e201127. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.1127
2. Екушева Е.В. и др. Неврологические осложнения COVID-19 и постковидный синдром  /  Е.В. Екушева, В.В. Ковальчук, И.А. Щукин. – М.: ООО «АСТ 345», 2022. – 104 с.: ил.
3. Wu Y, Xu X, Chen Z, et al. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun. 2020;87:18-22. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.03.031
4. Голохвастов С.Ю., Литвиненко И.В., Янишевский С.Н. и др. Ишемический мозговой инсульт как первое клиническое проявление новой коронавирусной инфекции. Известия Российской военно-медицинской академии. 2020;39(S3– 2):35–38.
5. Li Y, Li M, Wang M, et al. Acute cerebrovascular disease following COVID-19: a single center, retrospective, observational study. Stroke Vasc Neurol. 2020;5(3):279-284. https://doi.org/10.1136/svn-2020-000431
6. Wang Z, Yang Y, Liang X, Gao B, Liu M, Li W, Chen Z and Wang Z (2020) COVID-19 Associated Ischemic Stroke and Hemorrhagic Stroke: Incidence, Potential Pathological Mechanism, and Management. Front. Neurol. 11:571996. https://doi.org/10.3389/fneur.2020.571996
7. Путилина М.В., Вечорко В.И., Гришин Д.В., Сидельникова Л.В. Острые нарушения мозгового кровообращения, ассоциированные с короновирусной инфекцией SARS-CoV-2(COVID-19). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(12):109‑117.
8. Временные методические рекомендации "Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Версия 2" (утв. Минздравом России 16.04.2020).
9. Путилина МВ, Гришин ДВ. SARS-CoV-2 (COVID-19) как предиктор нейровоспаления и нейродегенерации. Потенциальные стратегии терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020;120(8):58-64.
10. Федин АИ, Старых ЕП, Путилина МВ, и др. Эндотелиальная дисфункция у больных с хронической ишемией головного мозга и возможности ее фармакологической коррекции. Лечащий врач. 2015;(5):15-18.
11. Гусев ЕИ, Мартынов МЮ, Бойко АН, и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и поражение нервной системы: патогенез, клинические проявления, организация неврологической помощи. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(6):7-16
12. Особенности течения острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, по данным COVID-центра ГКБ им. С.П. Боткина. Русский медицинский журнал. https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Osobennosti_techeniya_ostrogo_narusheniya_mozgovogo_krovoobrascheniya_u_pacientov_perenesshih_novuyu_koronavirusnuyu_infekciyu_po_dannym_COVID-centra_GKB_im_SP_Botkina/
13. Кожашева А.Е., Белесбек С.О., Абдимитова Д.Ж., Сакен Б.М., Бориходжаева А.П., Баймухамбетова З.Б. COVID-19 И ИНСУЛЬТ: ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР) // Вестник КазНМУ. 2021. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/covid-19-i-insult-vozmozhnye-prichiny-i-patogenez-razvitiya-literaturnyy-obzor (дата обращения: 26.04.2023).
14. Андреев В.В., Подунов А.Ю., Лапин Д.С., Гиляева З.Л., Никифорова Е.Н., Голиков К.В., Руденко Д.И. Клинико-патогенетические особенности церебрального инсульта у больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2020;19(3):46-56. https://doi.org/10.24884/1682-6655-2020-19-3-46-56
15. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции». Версия 16 (18.08.2022)
16. Остроумова Т. М.,Остроумова О. Д., Араблинский Н. А., Головина О.В. Инсульт и COVID 19. Медицинский алфавит. 2021; (1): 26–30. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2021-1-26-30
17.  Левин О.С., Комарова А.Г., Плоскирева А.А. и др. Особенности течения острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, по данным COVID-центра ГКБ им. С.П. Боткина. РМЖ. 2022;5:7–11.
18. Кирилюк, Е. В. Особенности клинического течения, диагностики и лечения острого инсульта, развившегося на фоне новой коронавирусной инфекции / Е. В. Кирилюк, Г. Р. Кучава, В. А. Голонзко // Диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции. Организация работы в условиях многопрофильного стационара : Руководство для врачей / Под редакцией В.И. Вечорко. – Москва : ООО "Издательский дом "Практика", 2020. – С. 169-176. – DOI 10.51833/9785898161804_169. – EDN VIAKYU.