ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОККЛЮЗИОННОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ

​SURGICAL TREATMENT OF OBSTRUCTIVE HYDROCEPHALUS

Stepan Zvezhinskiy

student, Department of Topographical anatomy and Operative surgery, Belarusian State Medical University,

Belarus, Minsk

Alexandr Gromyko

student, Department of Topographical anatomy and Operative surgery, Belarusian State Medical University,

Belarus, Minsk

Natalya Anisova

scientific supervisor, Senior Lecturer, Belarusian State Medical University,

Belarus, Minsk

Arthur Daviadan

scientific supervisor, neurosurgeon, Republic Scientific Practical Center of Neurology and Neurosurgery,

Belarus, Minsk

АННОТАЦИЯ

Окклюзионная гидроцефалия, встречающаяся у взрослых пациентов Республики Беларусь, является одной из самых распространенных форм гидроцефалии пациентов трудоспособного возраста. Основными причинами обструкции является идиопатическая окклюзия Сильвиева водопровода, в качестве этиологического фактора могут также выступать кисты, опухоли, врожденные патологии нервной системы. Два основных подхода к хирургическому лечению гидроцефалии – вентрикулоперитонеальное шунтирование и тривентрикулоцистерностомия. Для оценки эффективности последнего может использоваться МРТ в режиме SAG-T2-CUBE.

ABSTRACT

Obstructive hydrocephalus registered in adult patients in the Republic of Belarus is the most common form of hydrocephalus in employees. The main cause of obstruction is idiopathic occlusion of cerebral aqueduct. Other etiological factors are cysts, tumors, acquired malformation of the nervous system. Two main surgical approaches of treatment of hydrocephalus are ventriculoperitoneal shunt and third ventriculocisternostomy. To estimate effectiveness of the latter can be used SAG-T2-CUBE MRI.

Ключевые слова: окклюзионная гидроцефалия; тривентрикулоцистерностомия; вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Keywords: obstructive hydrocephalus; third ventriculocisternostomy; ventriculoperitoneal shunt.

Проведен ретроспективный анализ 130 медицинских карт пациентов, находившихся на лечении в РНПЦ «Неврологии и Нейрохирургии» с диагнозом окклюзионная гидроцефалия (G 91.1) в период с января 2013 г. по август 2024 г.  Критериями включения являлись окклюзионная гидроцефалия взрослых от 18 до 65 лет в результате, травмы, опухоли, окклюзии Сильвиева водопровода. Критериями исключения являлись гидроцефалия окклюзионная детей, идиопатическая гидроцефалия нормального давления, сообщающаяся гидроцефалия. Была создана база данных из 130 пациентов, критериям исследования соответствовали 82 пациента (63%). Сформированы 2 группы пациентов по виду проводимой операции: шунтирующая и тривентрикулостомия.

Цель работы – провести анализ окклюзионной гидроцефалии как самостоятельной нозологической формы заболевания, установить различные уровни окклюзии и их процентное соотношение в популяции, отметить основные этиологические факторы данного заболевания. Сравнить хирургические тактики лечения гидроцефалии взрослых и способы оценки их эффективности в нашей стране и за рубежом.

Окклюзионная гидроцефалия взрослых – самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся активным прогрессирующим процессом избыточного накопления СМЖ в ликворных пространствах, обусловленным нарушениями ее циркуляции (проксимальная и дистальная формы окклюзионной гидроцефалии), и проявляющаяся морфологически увеличением желудочков мозга, перивентрикулярным лейкареозом и сужением субарахноидальных пространств.

Причинами возникновения окклюзионной гидроцефалии является снижение ликвородинамики через естественные ликвороотводящие пути ввиду сужения размеров путей или же их прямое блокирование новообразованиями мозга. Новообразования могут вызывать сужение ликворопроводящих путей опосредовано, не находясь в полости желудочка, например, опухоли мостомозжечкового угла [1]. Также данная форма гидроцефалии может быть обусловлена травматическими воздействиями и генетическими аномалиями развития центральной нервной системы, например, аномалией Арнольда Киари [2]. Основные этиологические факторы в развитии данной патологии, при рассмотрении клинических случаев пациентов РНПЦ “Неврология и нейрохирургия”, представлены на рисунке 1, а среди самой распространенной патологии - идиопатическая окклюзия Сильвиева водопровода, – представлены на рисунке 2.

 Республике Беларусь, согласно рекомендациям Министерства здравоохранения, используются два основных подхода к хирургическому лечению окклюзионной гидроцефалии взрослого населения: вунтрикулоперитонеальное шунтирование и тривентрикулоцистерностомия.

Вентрикулоперитонеальное шунтирование проводится по единой рекомендованное методике. Под общей анестезией в типичной точке Кохера на голове накладывается фрезевое отверстие, затем поочередно выполняется два разреза кожи в затылочной области и в эпигастрии по средней линии. Из разреза в затылочной области формируется подкожный тоннель к точке Кохера, а затем проведен проводник к разрезу в эпигастрии. В данный тоннель укладывается шунтирующая система, состоящая из центрального катетера, периферического катетера и клапанной системы. Центральный конец системы выводится к фрезевому отверстию, периферический - с помощью проводника проводится к эпигастрию. Твердая мозговая оболочка вскрывается, участок коры коагулируется и пунктируется боковой желудочек. После получения тока ликвора вводится центральный конец шунта и фиксируется к окружающим тканям. После визуализации тока ликвора на периферическом конце шунтирующей системы в результате "прокачивания" шунтирующей системы путем нажатия на помпу клапана, периферический конец помещается в брюшную полость.

Тривентрикулоцистерностомия также проводится по единой методике. Накладывается фрезевое отверстие в типичной точке Кохера. Вскрывается твердая мозговая оболочка, её края коагулируются. Троакаром пунктируется мозговое вещество до появления тока ликвора. Вводится жесткий эндоскоп в полость бокового желудочка, полость визуализируется, осматривается. Необходимо провести поиск отверстия Монро и хороидального сплетения. Проводится коагуляция хороидального сплетения и проведение эндоскопа через отверстие Монро в полость третьего желудочка. При оценке полости третьего желудочка необходимо произвести осмотр дна третьего желудочка и поиск “безопасной точки” – проекции мембраны Лилиеквиста (рисунок 3). Мембрана вскрывается, отверстие расширяется баллоном-катетером, визуализируется ток ликвора через стому.

В зарубежной литературе также описываются нестандартные подходы к хирургическому лечению окклюзионной гидроцефалии. В качестве альтернативных оперативных методов предлагаются следующие манипуляции:

• Фенестрация прозрачной перегородки (пеллюцидотомия) при окклюзии отверстия Монро [3] (рисунок 5);

Рисунок 5. Пеллюцидотомия, вид через эндоскоп

• Фенестрация терминальной пластинки, применяемая в случае нецелесообразности проведения эндоскопической тривентрикулостомии, например, при фунгальном или туберкулезном менингите [4] (рисунок 6);
• Фенестрация сосудистой щели при редкой форме окклюзионной гидроцефалии – защемленном височном роге [5] (рисунок 7);

Рисунок 6. Фенестрация терминальной пластинки. КТ-снимок и вид через эндоскоп

Рисунок 7. Фенестрация сосудистой щели (схема фенестрации на трупном материале)

• Фораминопластика отверстия Монро при стенозе отверстия в виду инфекционного процесса, кровоизлияния, травмы или врожденной патологии при одно- и двухсторонней окклюзии. Противопоказана при невозможности визуализировать свод из-за большого количества рубцовой ткани стенозирующей отверстие Монро [6] (рисунок 8, 9);

Рисунок 8. Стенозированное отверстие Монро, вид через эндоскоп

Рисунок 9. Фораминопластика отверстия Монро, вид через эндоскоп

• Акведуктопластика при стенозе Сильвиева водопровода (согласно данным РНПЦ “Неврологии и нейрохирургии” идиопатическая окклюзия Сильвиева водопровода является самой распространенной причиной обструктивной гидроцефалии среди взрослого населения – 68,3% случаев). Возможно проводить с помощью жесткого эндоскопа при изменении доступа (~ 5 см кпереди от коронарного шва прямо ниже линии роста волос) [8] (рисунок 10, 11);
• Фораминопластика отверстия Люшка и Мажанди при первичном (идиопатический) и вторичном (поствоспалительное рубцевание, кровоизлияние) стенозе, ввиду высокого риска осложнений при тривентрикулоцистерностомии (тонкая премамиллярная мембрана, тонкая или зарубцованная мембрана базального субарахноидального пространства) [9] (рисунок 12).

Рисунок 10. КТ-снимки: окклюзии на уровне Сильвиева водопровода (слева) и акведуктопластики (справа)

Рисунок 11. Акведуктопластика, вид через эндоскоп

Рисунок 12. Этапы проведения фораминопластики отверстия Льюшка (слева напрва, сверху вниз)

При сравнении двух применяемых в РБ подходов к хирургическому лечению гидроцефалии проводилась оценка значимости различий в количестве постоперационных рецидивов у обеих операций. Сформированы две группы пациентов: 9 человек с вентрикулоперитонеальным шунтированием в качестве первой операции, 71 с тривентрикулостомией. Проценты рецидивов в группах составили 44% и 7% соответственно, различия статистически достоверны (р = 0,003; χ2 = 11,91; χ2 крит = 6,635 при р = 0,01) (таблица 1).

Таблица 1.

Сравнение видов операций по количеству рецидивов

Подобные сравнения проводились и за рубежом в рамках метаанализов результатов исследований нескольких стран (Индия, Япония, Иран, Турция), при этом статистически достоверных различий между выбранной операцией и её успехом (отсутствием необходимости проведения дополнительного оперативного вмешательства) выявлено не было (χ2 = 16,72; p = 0,002) (рисунок 13) [6].

Рисунок 13. Результаты ретроспективного метаанализа зарубежных исследований

Таким образом, в рамках нашего исследования тривентрикулостомия показала себя как операция с меньшим количеством рецидивов. Целесообразно остановиться на оценке её эффективности в постоперационном периоде. В настоящее время в мире используют различные режимы МРТ, применяемые для виуализации хода ликвора через образовавшееся отверстие, такие как фазово-контрастное МРТ, CINE-МРТ и 3D-волюмометрический. В данной работе мы оценивали МРТ в режиме SAG-T2-CUBE (рисунок 14) как критерий полноценности проведенного оперативного вмешательства.

Были отобраны пациенты с проведенным МРТ-мониторингом в режиме SAG-T2-CUBE, что составило 47,56% от общего числа (39 человек). Пациенты были разделены на две группы, в зависимости от наличия или отсутствия тока ликвора в режиме SAG-T2-CUBE. Предполагается, что отсутствие ликвородинамики связано с риском рецидива и является показанием к альтернативной операции. Частоты рецидивов в групппах с положительной и отрицательной ликвородинамикой составили 3,44% и 11,11% соответственно, статистически значимых различий не обнаружено (p = 0,354; χ2 = 0,861), что может быть вызвано общей малой выборкой пациентов, кому проводилось данное исследование (таблица 2).

Рисунок 14. МРТ в режиме SAG-T2-CUBE (красным кружком показан ток ликвора через отверстие в дне 3-го желудочка)

Таблица 2.

Корреляционная зависимость наличия тока ликвора на МРТ в режиме SAG-T2-CUBE и рецидивом заболевания в отдаленном постоперационном периоде

Заключение. Подытоживая все выше сказанное, можно сделать вывод, что основной формой окклюзионной гидроцефалии является идиопатическая окклюзионная гидроцефалия на уровне Сильвиева водопровода (78,3% среди всех окклюзий Сильвиева водопровода). Тривентрикулостомия является более эффективной операцией первого выбора с меньшей частотой рецидивов в постоперационном периоде, составляющей 7%. Для оценки эффективности данной операции предлагается использовать МРТ в режиме SAG-T2-CUBE с частотой рецидивов в группе с положительной динамикой в 3,22 раза меньшей, чем в группе с отрицательной динамикой. Акведуктопластика представляет собой перспективный альтернативный метод хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии, поскольку осуществляется непосредственно в зоне водопровода мозга, являющемся самым распространенным уровнем обструкции.

Список литературы:

1. Rutka J., Pirouzmand F. et al. Management of hydrocephalus associated with vestibular schwannoma and other cerebellopontine angle tumors//Neurosurgery 2001, 48, 1246-53. https://doi.org/10.1097/00006123-200106000-00010.
2. Djindjian M., Nguyen J. et al. Chiari I malformation: a rare cause of noncommunicating hydrocephalus treated by third ventriculostomy//J Neurosurg., 2001, 95, 783-90 https://doi.org/10.3171/jns.2001.95.5.0783.
3. Neuroendoscopic Surgery/ Universidad Autónoma de San Luis Potosí ; Thieme, 2019, p. 241-246.
4. Neuroendoscopic Surgery/ Universidad Autónoma de San Luis Potosí ; Thieme, 2019, p. 261-265.
5. Parrent A.G., Endoscopically guided fenestration of the choroidal fissure for treatment of trapped temporal horn//J Neurosurg. 2000, 93, 891-4, https://doi.org/10.3171/jns.2000.93.5.0891.
6. Kong W. et al. Endoscopic Third Ventriculostomy vs. Ventriculoperitoneal Shunt for Obstructive Hydrocephalus: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials//Turk Neurosurg 2023, 33, 960-966, https://doi.org/10.5137/1019-5149.JTN.40204-22.2.
7. Sharifi G., Alavi E., et al. Neuroendoscopic foraminoplasty for bilateral idiopathic occlusion of foramina of Monro//Turk Neurosurg. 2012, 22, 265-8, https://doi.org/10.5137/1019-5149.JTN.3268-10.2.
8. Schroeder H.W., Gaab M.R., Endoscopic aqueductoplasty: technique and results//Neurosurgery. 1999, 45, 508-15, https://doi.org/10.1097/00006123-199909000-00020.
9. Terres-Corzo J., Cervantes D. et al. Endoscopic transventricular transaqueductal Magendie and Luschka foraminoplasty for hydrocephalus//Neurosurgery., 2014, 74, 426-35, https://doi.org/ 10.1227/NEU.0000000000000283