ПРОДОЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА КАК РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОЖИРЕНИЯ

LAPAROSCOPIC SLEEV GACTROECTOMY AS A SOLUTION TO THE PROBLEM OF OBESITY

Yasmina Khatsieva

student, Stavropol State Medical University,

Russia, Stavropol

Bekkhan Khatsiev

scientific adviser, Doctor of Medical Sciences, Deputy Director of the Clinic of Endoscopic and Minimally Invasive Surgery,

Russia, Stavropol

АННОТАЦИЯ

В данной статье мы подробно расскажем о причинах набора веса и проблемам, к которым может привести ожирение, а также о продольной резекции желудка как решение этой проблемы, технике ее выполнения, показания и противопоказания к выполнению операции.

ABSTRACT

In this article, we will talk in detail about the reasons for weight gain and the problems that obesity can lead to, as well as about longitudinal gastrectomy as a solution to this problem, the technique for performing it, indications, and contraindications for performing the operation.

Ключевые слова: ожирение, продольная резекция желудка, лапароскопия.

Keywords: obesity, longitudinal gastric resection, laparoscopy.

Актуальность темы

Проблема ожирения не теряет своей актуальности и по настоящее время. В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения в период с 1975 по 2016 год, численность людей, страдающих от данной болезни, стала больше почти на треть и продолжает своей ежегодный рост. По мнению ВОЗ, уже в 2030 году Европу ожидает эпидемия ожирения.

Для определения «избыточного веса» используют Индекс масс тела (BMI), именно его показатели, благодаря которым можно оценить соответствие массы тела человека в отношении его роста. Более точная формула расчета индекса: отношения веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2).

Согласно классификации ВОЗ, коэффициент BMI у человека с избыточным весом составляет от 25 до 29,9.  В случае если BMI превышает показатель в 30 единиц, то ставится диагноз «ожирение».

Каковы же причины набора веса?

Первичное (алиментарно-конституциональное) ожирение зачастую обладает семейным характером. Его развитие в большинстве случаев обусловлено систематическим перееданием, нарушением режима питания и низким уровнем физической активности. Ниже будут приведены ключевые причины первичного ожирения:

1. Переедание может наступать в результате влияния средств массовой информации (реклама фастфуда, различных высококалорийных батончиков, иной рафинированной продукции). Совершенно естественно, что многие люди не могут себе отказать в употреблении таких товаров, тем самым они становятся зависимыми от такого рода продукции.

2. Систематическое переедание ввиду непрерывной хронической стрессовой ситуации. Человек компенсирует свои проблемы на работе и даже дома посредством вкусной еды, которая является отличным способом получения удовольствия и снятия психологического напряжения. Все это в достаточной степени можно объяснить с позиции физиологии.

Главной причиной этому является гипофиз – железа, контролирующая работу всех органов человека, воздействуя на огромное количество эндокринных желез. Однако сам гипофиз находится вод влиянием другой важной эндокринной железы – гипоталамуса. Именно в этой железе человека располагается центр насыщения. В процессе поедания пищи он стимулирует выработку эндорфинов. Именно насыщение данными гормонами способствует ощущению удовольствия и покоя у человека. В моменты нервозности возбужденный центр насыщения начинает посылать ложный сигнал голода, вследствие чего наступает переедание.

3. В корне неверное восприятие себя и своего тела, нелюбовь к себе. Это состояние является одним из важнейших факторов, которые приводят к навязчивому перееданию.

4. Переедание из-за хронического недосыпания. Плохой сон обуславливает выработку большего количества гормона голода – грелина, при этом выработка гормона сытости – лептина снижается. Результатом такого дисбаланса становится повышение аппетита. [1]

Последствия, к которым приводит ожирение

1. Нарушения углеводного обмена. Подобное явление наблюдается более чем у половины пациентов, страдающих ожирением. Люди, страдающие избыточным весом, чаще совершают переход из стадии нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет. Возможность развития сахарного диабета второго типа обуславливается длительностью ожирения, а также спецификой отложения жировой ткани в организме. [2]

В России численность людей, страдающих от ожирения, составляет более 15 млн. человек. Недавнее открытие ученых говорит о том, что развитие диабета 2-го типа в большей степени обусловлено наличием жировых клеток, а не особенностями иммунной системы, как это считалось ранее. В особенности это находит свое выражение при накоплении висцерального (внутреннего) жира.

Избыточный вес обуславливает потерю чувствительности клеток к вырабатываемому поджелудочной железой гормона – инсулина, из-за чего глюкоза перестает нормально усваиваться тканями. Инсулин преобразует глюкозу в жир в результате ряда биохимических процессов. Таким образом происходит непрерывное накопление новых жировых запасов.

2. Частота артериальной гипертензии при ожирении напрямую взаимосвязана с ростом ИМТ. Данные Framingham study демонстрируют повышение АД на 1 мм рт. ст. с каждой прибавкой в весе на 1 кг. [3]

3. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) может возникнуть в результате фактора ожирения. Ее формы могут различаться и включают в себя: стенокардию, инфаркт миокарда (ИМ), а также внезапную сердечную смерть. Исследователями уже достаточно давно известно, что ожирение в молодом возрасте является одним из факторов более быстрого темпа развития атеросклероза коронарных артерий [4].

4. Желчнокаменная болезнь. Неправильный рацион питание, в частности, употребление жирной пищи, а также систематические переедания также являются одним из важнейших факторов риска развития желчнокаменной болезни, в результате которой происходит образование холестериновых камней в просвете желчного пузыря.

5. Ожирение и обструктивное апноэ сна. Корреляция между двумя этими явлениями известна достаточно давно. В настоящее время существует клиническое определение «обструктивного апноэ сна», которое было сформулировано посредством консенсуса экспертов в сфере пульмонологии, кардиологии и медицины сна [5].

Обструктивное апноэ сна представляет собой гетерогенное паросомническое (возникающей во сне) заболевание, которое характеризуется дыхательными паузами более 10 секунд и глоточными коллапсами. При этом дыхательные усилия сохраняются, происходит снижение насыщения кислородом артериальной крови. В дневное время характерными симптомами являются избыточная сонливость, артериальная гипертензия, метаболические нарушения различного характера. При этом все это подвержено разной степени интенсивности воздействия в соответствии с тяжестью заболевания.

6. Синдром ожирения — гиповентиляции («пиквикский синдром») — это состояние дневной гиперкапнии и гипоксемии (PaCO2 ≥ 45 мм рт. ст. и PaO2 ≤ 70 мм рт. ст.) у пациентов с ожирением и нередко с дыхательными расстройствами во время сна при отсутствии любой другой причины гиповентиляции.

Непосредственно о продольной резекции желудка

Продольная резекция желудка представляет собой операцию рестриктивного характера в ходе которой происходит формирование желудочной трубки объемом от 100 до 150 мл вместе с сохранением антрального отдела. Снижение веса обуславливает рестрективный компонент и гормональный механизм, которые сопряжен с существенным снижением содержания грелина [6].

Показания к выполнению ПРЖ

1) морбидное ожирение, ИМТ ≥40 кг/м2;

2) алиментарное ожирение, ИМТ ≥30—35 кг/м2, в сочетании с сопутствующей патологией (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, апноэ сна, артралгии и т. д.);

3) возраст старше 55—65 лет в сочетании с морбидным ожирением;

4) морбидное ожирение у детей, в том числе с генетическими синдромами (синдром Прадера— Вилли) [7].

Противопоказаниями к проведению продольной резекции желудка являются стриктуры, варикозное расширение вен пищевода, опухоль, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки. Кроме того, выполнение данной операции, равно как и других бариатрических операций невозможно при наличии у пациента психических и наркотических расстройств, алкоголизме.

Ход операции.

В ходе данной операции зачастую используют 5-портовый доступ – первый троакар для лапароскопа вводят параумбиликально по белой линии живота ниже пупка. Для более крупных пациентов с высоким ростом гораздо более удобным является введение лапароскопа выше пупка. Далее происходит последовательный осмотр всей брюшной полости. Введение всех последующих инструментов в брюшную полость осуществляется исключительно под контролем видеомонитора.

Второй, инструментальный троакар вводят в эпигастральной области наиболее близко к мечевидному отростку. Третий, четвертый и пятый, вспомогательные троакары, вводят соответственно по среднеключичной линии на 4–5 см ниже реберной дуги справа и слева, и по передней подмышечной линий.

Этапы операции:

1. мобилизация желудочно-диафрагмальной связки, мембраны Лаймера-Бертелли
2. доступ в сальниковую сумку
3. мобилизация желудка по большой кривизне
4. укладка калибровочного зонда
5. резекция желудка
6. укрепление степлерной линии
7. удаление калибровочного зонда
8. проверка на герметичность степлерной линии
9. удаление резекционного желудка
10. дренирование брюшной полости (по показаниям)

Послеоперационный период

Первый период (первые две недели после операции)

Для данного периода характерно заживление ран и шва. Ввиду непрочности швов в первые две недели, большие объемы пищи или неподходящие продукты могут стать причиной разрыва шва, что в свою очередь приводит к плохим последствиям.

С целью недопущения подобного развития событий, пациентам рекомендуется прием кашицеобразных блюд и пюре. Темпы и объемы приемы пищи должны также быть соответствующие.

Важно осуществлять прием продуктов с большим уровнем содержания белков, а также потребление необходимого количества жидкости. Рекомендуется принимать белковые напитки.

Необходимой мерой является физическая активность. Достаточно обычных прогулок, подъемов и спусков по лестнице при первой возможности после осуществления операции. Категорически запрещается поднимать тяжести.

Второй период (третья и четвертая неделя после операции)

Второй период заключается в подготовке желудка к твердой пище, в этот период пища нуждается в минимальном разжевывании.

Прием пищи также должен осуществляться с небольших объемов, и требует тщательного пережевывания. В рационе необходимо присутствие белковой пищи, поскольку в этом периоде нужда организма в нем не пропадает.

Физическая активность уже более насыщенная – можно бегать, кататься на велосипеде. Через три недели после операции можно начать плавать. Тяжести, по-прежнему, поднимать нельзя.

Третий период (месяц после операции)

В этот период можно вернуться к привычному меню. Если пациент переносит мягкую твердую пищу, то можно употреблять привычную твёрдую пищу, но легко разжевываемую.

И не забывать следовать правилам послеоперационным рекомендациям по питанию:

• еда должна содержать много белков
• достаточное количество углеводов
• очень умеренное количество жиров

В течение этого период пациент может почувствовать, что пить или есть стало сложнее, чем в предыдущие недели. Это вызвано заживлением шва на уменьшенном желудке и утолщением рубца. Со временем шов станет мягче, и жидкость и пищу будет проходить легче. [8]

Список литературы:

1. Маргарита Куц Основы и нюансы диетологии, Издание №4 2015. – 6–18 с.
2. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive CJ, Lamy ML. Effect of bi- level positive airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty 1997. –  p. 665–670.
3. Nishimura R. [The Study TO Prevent Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus trial (acarbose)] // Nihon rinsho. Japanese journal of clinical medicine. 2005. – p. 478–482
4. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983. –  p. 67–78
5. Obstructive Sleep Apnea Syndrome (780.53-0). The International Classification of Sleep Disorders. American Academy of Sleep Medicine. 2010. – p. 52
6. Яшков Ю. И., Луцевич О. Э., Бордан Н. С., Ивлева О. В. Эффективность лапароскопической продольной резекции желудка у больных с ожирением. Ожирение и метаболизм. 2015. – 12:1:20-28 c.
7. Техника выполнения лапароскопической продольной резекции желудка при морбидном ожирении Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, М.А. Джанибекова, Н.А. Узденов 2018. – 38–39
8. Руководство по питанию и восстановлению после бариатрической операции – Кристлеь Янвест 2016. – 6–15 c.