СИНДРОМ МЭЛЛОРИ-ВЕЙССА: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АННОТАЦИЯ

Синдром Мэллори-Вейсса (СМВ) - одна из частых причин острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.  В статье описаны клиническая картина, особенности диагностики и лечения данной жизнеугрожающей патологии.

ABSTRACT

Mallory-Weiss syndrome is well-known cause of intestinal bleeding. This paper tells about features of clinical signs, diagnostics and treatment of that syndrome.

Ключевые слова: синдром Мэллори-Вейсса, Желудочно-кишечное кровотечение, хирургический гемостаз.

Keywords: Mallory-Weiss syndrome, intestinal bleeding, surgical hemostasis.

Синдром Мэллори-Вейсса (СМВ) - одна из частых причин острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующаяся наличием продольных поверхностных разрывов слизистой оболочки (разрывы Мэллори-Вейсса). Они возникают в основном в области пищеводно-желудочного перехода и могут распространяться проксимально, затрагивая нижнюю или даже среднюю часть пищевода, и иногда дистально, затрагивая проксимальную часть желудка.

Американские ученые Мэллори и Вейсс в 1929 и 1932 годах, соответственно, выявили причину кровотечений из верхних отделов ЖКТ: разрывы слизистой оболочки на стыке желудка и пищевода. Этот синдром был связан с повторяющейся рвотой после употребления алкоголя и тяжелой еды. [1,2]

Диагноз СМВ обычно подтверждается эндоскопией. Средняя длина разрыва составляет около 2-4 см, и у большинства больных имеется только один разрыв.

Клиническая картина

В 85% случаев проявляющимся симптомом является гематемезис. Количество крови варьируется; от слизи с прожилками крови до массивного ярко-красного кровотечения.

В случае сильного кровотечения могут проявиться другие симптомы, такие как мелена, головокружение или обморок. Боль в эпигастрии обычно присутствует и указывает на наличие предрасполагающего фактора, такого как гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь (ГЭРБ). Во время медицинского осмотра врачи должны проверить признаки сильного кровотечения и шока:тахикардию, нитевидный пульс, гипотензию, обезвоживание, снижение тургора кожи и время наполнения капилляров.

Диагностика

Лабораторные тесты включают полный анализ крови, гемоглобин и гематокрит, коагулограмму (время кровотечения, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов).

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта - золотой стандарт для окончательной диагностики разрываМэллори-Вейсса и лечения простого активного кровотечения из пищевода. В большинстве случаев одиночный линейный разрыв, обнаруженный в проксимальной части малой кривизны желудка чуть ниже кардии, подтверждает диагноз. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта также полезна для выявления других причин кровотечения, в том числе варикозного расширения вен пищевода, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом Бурхаве (разрыв всех слоев пищевода), язвенной болезнью, новообразованиями пищевода и желудка, кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода.

Лечение

Поскольку синдром Мэллори-Вейсса в основном купируется самостоятельно и рецидивы редки, первоначальное лечение направлено на стабилизацию общего состояния пациента, и для большинства пациентов уместен консервативный подход. Пациенты, которым ведется консервативное лечение, обычно госпитализируются до тех пор, пока не будет достигнут гемостаз и не исчезнут симптомы.

Фармакологическое лечение

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н2 назначаются для снижения кислотности желудочного сока, поскольку повышенная кислотность препятствует восстановлению слизистой оболочки желудка и пищевода. Первоначально внутривенные ИПП вводятся пациентам, которым предстоит пройти эндоскопическое обследование. Для контроля тошноты и рвоты назначают противорвотные средства.

Эндоскопическое лечение

Эзофагогастроскопия является методом выбора во всех случаях кровотечения из верхних отделов ЖКТ [8]. Если кровотечение уже остановилось ко времени эндоскопии, обычно не требуется никаких вмешательств. В ситуациях с продолжающимся активным или повторяющимся кровотечением существуют разные методы эндоскопического лечения. Местная инъекция адреналина (разведение от 1: 10 000 до 1: 20 000) останавливает кровотечение из-за сужения сосудов. [9] Другими вариантами в таких ситуациях являются мультиполярная электрокоагуляция, инъекция склерозирующего агента, аргоноплазменная коагуляция.

Ангиотерапия

При недоступности эндоскопии и неудаче в попытке эндоскопического гемостаза рассматривается ангиография с инъекцией вазоконстриктора, такого как вазопрессин, или транскатетерная эмболизация гелевой пеной для облитерации левого желудочковой или верхней брыжеечной артерии.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство требуется редко и считается необходимым после неудачной эндоскопической процедуры или ангиотерапии для остановки кровотечения. Лапароскопическое ушивание разрыва под эндоскопическим контролем было выполнено с отличными результатами. [10]

Зонд Блэкмора является последним средством лечения кровоточащего разрыва Мэллори-Вейсса у ослабленных пациентов. [6] Это наименее предпочтительный вариант, поскольку кровотечение в основном артериальное и давления в баллоне недостаточно для преодоления давления в кровоточащей артерии.

Прогноз

Для большинства пациентов результаты хорошие. У большинства пациентов кровотечение обычно прекращается самопроизвольно, и разрыв заживает в течение 72 часов. Степень кровопотери варьируется, но переливание крови обычно не требуется.

Осложнения

Осложнения связаны со степенью кровопотери, например, гиповолемический шок, нарушение обмена веществ и инфаркт миокарда. Смерть наступает при неконтролируемом кровотечении. Перфорация пищевода и рецидивы - редкие осложнения.

Заключение

РазрывыМэллориВейсса - не редкое явление, и ее диагностика может быть затруднена без эндоскопии. Состояние может быть пугающим из-за крови, но большинству пациентов требуется только консервативный уход.

Состояние, как правило, купируется самостоятельно, и примерно в 90% случаев требуется только консервативное лечение [6]. Заживление разрыва происходит спонтанно при консервативном лечении в течение 48-72 часов. Рецидив маловероятен.

Список литературы:

1. Mallory K, Weiss S. Hemorrhages from lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting. Am J Med Sci. 1929;178:506–15. doi: 10.1097/00000441-192910000-00005.
2. Mallory K, Weiss S. Lesions of the cardiac orifice of the stomach produced by vomiting. JAMA. 1932;98:1353–5. doi: 10.1001/jama.1932.02730420011005.
3. Kortas DY, Haas LS, Simpson WG, Nickl NJ, Gates LK. Mallory-Weiss tear: predisposing factors and predictors of a complicated course. Am J Gastroenterol. 2001 Oct;96(10):2863-5. 
4. Mearin F, et al. Factors predisponeutes y desencadenantesdel syndrome de Mallori-Weiss. ReoEspEnfApDigest. 1984;66(2):95–102.
5. Montalvo RD, Lee M. Retrospective analysis of iatrogenic Mallory-Weiss tears occurring during upper gastrointestinal endoscopy. Hepatogastroenterology. 1996 Jan-Feb;43(7):174-7.
6. Sugawa C, Benishek D, Walt AJ. Mallory-Weiss syndrome. A study of 224 patients. Am J Surg. 1983 Jan;145(1):30-3.
7. Cherednikov EF, Kunin AA, Cherednikov EE, Moiseeva NS. The role of etiopathogenetic aspects in prediction and prevention of discontinuous-hemorrhagic (Mallory-Weiss) syndrome. EPMA J. 2016;7:7.
8. Hastings PR, Peters KW, Cohn I. Mallory-Weiss syndrome. Review of 69 cases. Am J Surg. 1981 Nov;142(5):560-2.
9. Llach J, Elizalde JI, Guevara MC, Pellisé M, Castellot A, Ginès A, Soria MT, Bordas JM, Piqué JM. Endoscopic injection therapy in bleeding Mallory-Weiss syndrome: a randomized controlled trial. GastrointestEndosc. 2001 Dec;54(6):679-81.
10. Kitano S, Ueno K, Hashizume M, Ohta M, Tomikawa M, Sugimachi K. Laparoscopic oversewing of a bleeding Mallory-Weiss tear under endoscopic guidance. Surg Endosc. 1993 Sep-Oct;7(5):445-6.