ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ

DEPRESSIVE DISORDER: MODERN APPROACHES TO DIAGNOSIS AND THERAPY

Voronovich Alexander Ruslanovich

Student, Department of Economic Sociology and Entrepreneurship Psychology, Belarusian State Economic University,

Belarus, Minsk

Misyuk Marina Nikolaevna

Scientific supervisor, PhD in Medical Sciences, Associate Professor, Belarusian State Economic University,

Belarus, Minsk

АННОТАЦИЯ

Депрессивное расстройство представляет собой распространенное и гетерогенное заболевание, подходы к диагностике и терапии которого продолжают развиваться. Цель работы — обобщить современные данные о диагностических критериях, патогенетических моделях и терапевтических стратегиях при депрессивном расстройстве. В основе исследования лежит обзор и анализ современных научных публикаций, клинических рекомендаций и диагностических руководств (МКБ-11, DSM-5-TR).  Современная диагностика базируется на операционализированных критериях МКБ-11 и DSM-5. В патогенезе, наряду с моноаминовой теорией, признается важная роль нейровоспаления, нарушений нейропластичности и психосоциальных факторов. Наиболее эффективным является интегративный терапевтический подход, сочетающий фармакотерапию (включая препараты новых классов) и психотерапию.  Понимание сложной биопсихосоциальной природы депрессивного расстройства является основой для разработки комплексных и персонализированных стратегий лечения.

ABSTRACT

Depressive disorder is a common and heterogeneous disease, approaches to the diagnosis and treatment of which continue to evolve. The aim of the work is to summarize current data on diagnostic criteria, pathogenetic models and therapeutic strategies for depressive disorder. The research is based on a review and analysis of modern scientific publications, clinical guidelines and diagnostic manuals (ICD-11, DSM-5-TR). Modern diagnosis is based on the operationalized criteria of ICD-11 and DSM-5. In pathogenesis, along with the monoamine theory, an important role is recognized for neuroinflammation, neuroplasticity disorders and psychosocial factors. The most effective is an integrative therapeutic approach combining pharmacotherapy (including new classes of drugs) and psychotherapy. Understanding the complex biopsychosocial nature of depressive disorder is the basis for the development of comprehensive and personalized treatment strategies.

Ключевые слова: депрессивное расстройство, диагностика, МКБ-11, DSM-5, патогенез, терапия, антидепрессанты, психотерапия.

Keywords: depressive disorder, diagnosis, ICD-11, DSM-5, pathogenesis, therapy, antidepressants, psychotherapy.

ВВЕДЕНИЕ

Повышенное внимание психиатрии, медицины, системы здравоохранения и общества в целом к проблеме депрессивных расстройств обусловлено их значительным масштабом. Это выражается в негативном влиянии на трудоспособность и качество жизни, увеличении экономического бремени, а также эпидемиологических тенденциях, свидетельствующих о неуклонном росте заболеваемости во всем мире. Эпидемиологические данные подтверждают глобальный характер проблемы. Распространенность депрессии в странах Европы составляет около 17%, а в США достигает 16,2% [1, 2]. Мета-анализ долгосрочных наблюдений показывает, что уровень смертности среди пациентов с депрессией достоверно выше среднего по популяции, а ожидаемая продолжительность их жизни сокращена примерно на 10 лет. Этот риск обусловлен совокупным влиянием суицидального поведения и повышенной вероятности развития тяжелых соматических заболеваний [3].

Депрессивная симптоматика и характерные для депрессии психологические нарушения традиционно находятся в фокусе внимания клинически ориентированных психологических школ. Особую значимость этот вопрос приобретает в контексте медицинской и психиатрической практики, где происходит последовательное внедрение научно обоснованных и методически проработанных терапевтических подходов.

Благодаря накопленному массиву знаний, медицинское сообщество проводит систематическую работу по совершенствованию классификационных схем, направленных на решение проблем, возникающих в процессе профессиональной диагностики депрессивных расстройств. Параллельно ведется работа по упорядочиванию данных через применение специфических научно-методологических принципов, существующих в рамках сформировавшихся гипотез и исследовательских тенденций в профессиональной среде ученых-клиницистов.

Сложность и многогранность течения заболевания требуют рассмотрения с учётом различных теоретических позиций, часть которых может выходить за рамки стандартизированного инструментария научно-психологических подходов. Это непосредственно затрагивает проблему интерпретации полученных данных и их экстраполяции в рамках научно-аргументированного изложения. В связи с этим сохраняется необходимость в постоянном пересмотре терапевтических подходов, выявлении ошибочных и излишне вольных допущений, а также действий, препятствующих развитию интегративного подхода и формированию полимодальных терапевтических стратегий.

Современная диагностика депрессивного расстройства базируется на строгих операционализированных критериях, представленных в двух основных международных классификациях: DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) и МКБ-11. Эти классификации, разработанные с использованием методов доказательной медицины и клинической валидизации, представляют собой нормативные документы, содержащие систематизированные критерии диагностики. Однако в их основе лежат определенные методологические сложности, связанные с исследованием психических отклонений как предмета изучения.

Определения (большого) депрессивного эпизода в МКБ11 и DSM-5 почти одинаковы: как минимум 5 симптомов на протяжении минимум 2 недель, из которых один должен быть сниженным настроением или сниженным интересом к приносящим удовольствие вещам. Одно отличие в том, что в МКБ-11 требуется пять симптомов из 10, а список в DSM-5 включает только 9 симптомов. Дополнительный симптом в МКБ-11 – чувство безнадежности относительно будущего – был включен на основании эмпирических доказательств того, что он работает лучше половины других симптомов депрессии для различения депрессивных и недепрессивных лиц46. В отличие от этого, в DSM-5 включено «чувство беспомощности» как субъективный индикатор сниженного настроения [5,4].

К дополнительным симптомам депрессивного эпизода относятся различные клинические проявления: значительные изменения аппетита и веса, нарушения сна в виде инсомнии или гиперсомнии, наблюдаемые психомоторные нарушения (ажитация или заторможенность), постоянная утомляемость и упадок сил. Также характерны переживания бесполезности или неадекватного чувства вины, снижение когнитивных функций с нарушением концентрации и нерешительностью, а также персистирующие мысли о смерти или суицидальные идеи.

Современные диагностические системы МКБ-11 и DSM-5 демонстрируют различные подходы к категоризации психических расстройств. МКБ-11 ориентирована на клиническую практику и стратификацию пациентов по объему необходимой помощи, тогда как DSM-5 стремится к созданию более гомогенных диагностических групп для исследовательских целей. Особенно заметны расхождения в оценке хронических форм депрессии: МКБ-11 выделяет отдельные разделы для дистимии и рекуррентного депрессивного расстройства, в то время как DSM-5 использует спецификатор "персистирующее депрессивное расстройство". Пациенты с депрессией варьируются друг от друга в своих клинических и нейробиологических проявлениях, однако взаимосвязь между клиническими и нейробиологическими источниками вариабельности изучена недостаточно. Определение причин гетерогенности депрессии важно для понимания ее разнообразной и сложной эндофенотипической этиологии.

Клиническая гетерогенность БДР проявляется на нескольких уровнях: симптоматическом (доминирование аффективных, тревожных, соматических или когнитивных симптомов), темпоральном (острое и хроническое течение, сезонность) и терапевтическом (вариабельность ответа на лечение). Особое значение имеет нейробиологическая гетерогенность, включающая различные эндофенотипы — воспалительный, с дисрегуляцией HPA-оси, когнитивно-дефицитарный, что подтверждается различиями в биомаркерах и профилях нейровизуализации [10]. Именно многоуровневая гетерогенность объясняет неэффективность унифицированных подходов к терапии и диктует необходимость разработки персонализированных стратегий лечения.

Исследование, проведенное Дунгером и другими исследователями, выявило двойственную природу гетерогенности депрессии. С одной стороны, были обнаружены специфические нейробиологические профили, связанные с отдельными клиническими симптомами (ангедония, соматические нарушения), что подтверждает модель «один-к-одному». С другой стороны, даже внутри клинически однородной группы пациентов с острой тяжелой депрессией были идентифицированы два различных нейробиологических подтипа, значимо различавшихся по когнитивным функциям, несмотря на идентичные клинические проявления [10]. Это доказывает модель «многие-к-одному», когда одна и та же клиническая картина может быть следствием разных патобиологических механизмов.

Современные исследования подтверждают значимую роль системного воспаления в развитии депрессивных расстройств. Провоспалительные цитокины, включая IL-6, TNF-α и IL-1β, инициируют комплекс патологических изменений в нейрохимических процессах мозга. Ключевым механизмом является активация кинуренинового пути метаболизма триптофана, что приводит к перераспределению синтеза с серотонинового направления на кинурениновый шунт. Одновременно наблюдается повышение функциональной активности транспортеров моноаминов и снижение выработки нейротрофического фактора (BDNF), что в совокупности нарушает нейропластичность и синаптическую передачу.

Нарушение глутаматергической передачи играет ключевую роль в патогенезе депрессии. При дисфункции астроцитарных транспортеров EAAT1/EAAT2 происходит накопление глутамата во внесинаптическом пространстве, что приводит к чрезмерной активации внесинаптических NMDA-рецепторов. Это запускает эксайтотоксические процессы через активацию кинуренинового пути с образованием нейротоксичных метаболитов (хинолиновой кислоты) и генерацию оксидативного стресса. Парадоксальным образом одновременно наблюдается снижение синаптической NMDA-активности, необходимой для нейропластичности [9].

Современные исследования демонстрируют ключевую роль нарушений нейропластичности в патогенезе депрессии. У пациентов с депрессией выявляются структурные изменения головного мозга, включая уменьшение объемов гиппокампа и префронтальной коры, снижение плотности дендритных шипиков и синаптических контактов. Центральным звеном этих нарушений является дефицит нейротрофического фактора (BDNF), который регулирует синаптогенез и нейрональную устойчивость через активацию внутриклеточных сигнальных путей (PI3K-Akt, MAPK-ERK, mTORC1). Генетический полиморфизм Val66Met гена BDNF, встречающийся у 25% популяции, ассоциирован со снижением базального уровня нейротрофина и худшим ответом на терапию.

Нарушение регуляции оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (ГГН) представляет собой ключевой механизм формирования резистентности при депрессии. Хронический стресс, особенно перенесенный в детском возрасте, вызывает стойкую гиперактивацию оси ГГН с развитием гиперкортизолемии. Повышенный уровень кортизола приводит к десенситизации глюкокортикоидных рецепторов и нарушению механизма отрицательной обратной связи, что усугубляет дисрегуляцию оси. Гиперкортизолемия опосредует свои патологические эффекты через несколько механизмов: активацию кинуренинового пути метаболизма триптофана с уменьшением синтеза серотонина; усиление катаболизма катехоламинов; подавление нейрогенеза в гиппокампе и нарушение синаптической пластичности. Эти изменения клинически проявляются устойчивой к терапии депрессивной симптоматикой, включающей ангедонию, когнитивные нарушения и повышенную утомляемость [9].

Психические нарушения часто коренятся в комплексе психосоциальных факторов. Часть из них напрямую влияет на психоэмоциональное состояние человека. К таким факторам относятся конфликты в социальном окружении, фрустрация базовых и социальных потребностей, а также дезадаптивное и не конгениальное поведение в социальных институтах. К более глубоким причинам можно отнести детские психотравмы, базовые патологические схемы, внутренние конфликты и кризисы, связанные с личностными и экзистенциальными переживаниями. Эти разноуровневые детерминанты создают индивидуальный профиль уязвимости, который во многом опосредуется когнитивно-стилевыми особенностями индивида.

Эмпирические исследования показывают, что когнитивные стили существенно влияют на уязвимость к развитию реактивной депрессии. Установлено, что индивиды с полезависимым когнитивным стилем демонстрируют повышенную восприимчивость к депрессивным состояниям, что проявляется в тенденции к глобальному, недифференцированному восприятию стрессовых событий и ориентации на внешние референты. Данные исследований подтверждают наличие специфического когнитивного профиля у пациентов с депрессивными расстройствами, характеризующегося сочетанием полезависимости, ригидного познавательного контроля и узкого диапазона эквивалентности. Нейрокогнитивный анализ показывает, что полезависимость ассоциирована со сниженной дифференциацией эмоциональных состояний и ослабленной способностью к когнитивной перестройке в стрессовых ситуациях. При этом поленезависимость не является абсолютным защитным фактором, поскольку может сопровождаться недостаточной интеграцией когнитивных и эмоциональных процессов. Критическим фактором представляется оптимальный баланс между дифференциацией и интеграцией когнитивных функций. Результаты исследования подчеркивают необходимость учета когнитивно-стилевых характеристик при разработке дифференцированных психотерапевтических вмешательств, особенно в контексте когнитивно-поведенческой терапии, где целенаправленная коррекция дисфункциональных когнитивных паттернов может повысить терапевтическую эффективность [6, 7].

Лечение антидепрессантами (АД) является основным методом купирования депрессивного эпизода и профилактики его рецидивов. Терапия строится на поэтапном подходе с учетом тяжести состояния, клинических особенностей (наличие тревоги, психоза или смешанных симптомов) и ответа на лечение. Основная цель начального этапа — достижение полной ремиссии. АД назначаются в минимальных эффективных дозах с постепенным увеличением; терапевтический эффект обычно развивается через 3-4 недели.

Для депрессии легкой степени препаратами первого выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС: флуоксетин, сертралин, эсциталопрам и др.) или другие современные АД (агомелатин, вортиоксетин). При депрессии средней степени также рекомендуются СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН: венлафаксин, дулоксетин) и миртазапин. При тяжелой депрессии без психотических симптомов предпочтение отдается АД с широким механизмом действия (СИОЗСН, миртазапин), а трициклические антидепрессанты (ТЦА: амитриптилин, имипрамин) рассматриваются как препараты второй линии из-за худшего профиля переносимости. Тяжелая депрессия с психотическими симптомами требует комбинации АД с антипсихотиком второго поколения (например, рисперидоном или кветиапином) с первых дней лечения [8, 11].

Особый случай — депрессивный эпизод со смешанными чертами (субсиндромальные маниакальные симптомы). Здесь монотерапия АД не рекомендуется, так как она может спровоцировать инверсию фазы. Препаратами первого выбора выступают антипсихотики второго поколения (луразидон, зипрасидон, карипразин), а АД либо не назначаются, либо отменяются [8].

Если через 3-4 недели терапии эффект недостаточен, это указывает на резистентность. Второй этап включает увеличение дозы АД или его замену на другой. Третий этап предполагает применение комбинаций АД с разными механизмами действия (например, СИОЗС и миртазапин) или аугментацию (усиление) терапии путем добавления к АД других препаратов: антипсихотиков второго поколения (арипипразол, кветиапин), солей лития или антиконвульсантов (ламотриджин). Наиболее эффективным методом лечения терапевтически резистентной депрессии (четвертый этап) является электросудорожная терапия (ЭСТ). Альтернативой служат неинвазивные методы стимуляции мозга, такие как транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).

После купирования острой симптоматики для закрепления результата и предотвращения рецидива проводится длительная поддерживающая терапия. При рекуррентном депрессивном расстройстве эффективный АД следует принимать непрерывно не менее 4-6 месяцев для стабилизации, а затем в профилактических целях — от 3 до 5 лет. Для долгосрочной терапии предпочтительны современные АД (СИОЗС, СИОЗСН) из-за лучшей переносимости, в отличие от ТЦА, которые не рекомендуются из-за кардиотоксичности. Отмена любого АД должна проводиться постепенно в течение нескольких недель или месяцев для минимизации риска синдрома отмены [8, 11].

Среди многообразия психотерапевтических школ несколько направлений обладают наиболее серьёзной научной базой, подтверждающей их эффективность именно при депрессии. Когнитивно-поведенческая терапия занимает лидирующее положение по количеству исследований и мета-анализов. Её методология строится на структурном выявлении автоматических негативных мыслей и глубинных убеждений, искажающих восприятие себя, мира и будущего. Посредством поведенческих экспериментов, ведения дневников и когнитивного реструктурирования пациент обучается объективной проверке своих умозаключений, разрыву порочного круга «мысль—настроение—поведение» и выработке более адаптивных навыков совладания.

Интерперсональная терапия фокусируется не на внутренних когнитивных процессах, а на актуальных проблемах в сфере значимых отношений. Она работает в четырёх ключевых областях: патологическая скорбь после утраты, межличностные ролевые конфликты, трудности перехода в новую социальную роль (например, становление родителем) и хронический дефицит социальных навыков, ведущий к изоляции. В процессе терапии пациент переоценивает свои взаимодействия, обучается более эффективным коммуникативным стратегиям, что напрямую ведёт к улучшению настроения и самооценки.

Психодинамическая терапия, в отличие от предыдущих, ориентированных на «здесь и сейчас», исследует глубинные, часто неосознаваемые конфликты, уходящие корнями в прошлый опыт, и их влияние на текущее состояние. Центральным механизмом изменений становится сам процесс терапевтических отношений, в которых проигрываются типичные для пациента модели взаимодействия. Через техники прояснения, конфронтации и интерпретации происходит осознание («инсайт») этих паттернов, что позволяет отказаться от незрелых защитных механизмов, искажающих реальность при депрессии, и сформировать более зрелые и гибкие способы реагирования.

В последние десятилетия активно развиваются так называемые терапии «третьей волны», интегрирующие принципы КПТ с восточными философскими практиками. Терапия, основанная на осознанности, учит пациента навыку непредвзятого, принимающего наблюдения за своими мыслями и эмоциями как за преходящими психическими событиями, а не как за неотъемлемой частью своего «Я». Это позволяет «расцепиться» с депрессивным содержанием, снижая его эмоциональный заряд. Терапия принятия и ответственности идёт дальше, делая акцент не на борьбе с симптомами, а на принятии неизбежных страданий и сознательном выборе действий, соответствующих глубоко личным жизненным ценностям, даже в присутствии депрессивных мыслей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, представленные данные однозначно свидетельствуют, что депрессивные расстройства представляют собой одну из наиболее масштабных проблем современного здравоохранения и общества. Высокая распространенность, доказанное негативное влияние на трудоспособность и качество жизни, значительное сокращение ее продолжительности, а также растущее экономическое бремя формируют комплексный вызов для медицинских и социальных систем.

Эпидемиологические показатели, демонстрирующие сходный уровень заболеваемости в различных регионах мира (Европа, США), подчеркивают глобальный характер проблемы, не ограниченный культурными или социально-экономическими рамками отдельной страны [1, 2]. Наиболее тревожным следствием является существенное повышение уровня смертности, связанное как с прямыми суицидальными рисками, так и с опосредованным влиянием депрессии на соматическое здоровье.

Полученные выводы обосновывают необходимость сохранения и усиления приоритетного внимания к проблеме депрессии на всех уровнях — от разработки стратегий первичной профилактики и раннего выявления до создания комплексных моделей помощи, интегрирующих психиатрическую и общемедицинскую помощь для снижения преждевременной смертности и улучшения долгосрочных исходов у данной категории пациентов.

Список литературы:

1. Lepine, J. P., & Briley, M. (2011). The increasing burden of depression. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 7(Suppl 1), 3–7.
2. Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K. R., ... & Wang, P. S. (2003). The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA, 289(23), 3095–3105.
3. Angst, F., Stassen, H. H., Clayton, P. J., & Angst, J. (2002). Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34–38 years. Journal of Affective Disorders, 68(2-3), 167–181.
4. Всемирная организация здравоохранения. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 11-й пересмотр [Электронный ресурс]. Женева : ВОЗ, 2019. URL: https://icd.who.int/ (дата обращения: 20.05.2024).
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). 5th ed., text revision. Washington, DC : American Psychiatric Publishing, 2022. 1100 p.
6. Падун М. А. Когнитивный стиль и депрессия // Психологический журнал. 2009. Т. 30, № 3. С. 82–89.
7. Malhi G. S., Mann J. J. Depression // The Lancet. 2018. Vol. 392, № 10161. P. 2299–2312.
8. Cipriani A., Furukawa T. A., Salanti G. et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis // The Lancet. 2018. Vol. 391, № 10128. P. 1357–1366.
9. Максимова Н. М., Русяев В. Ю., Узбеков М. Г. Нейробиологические механизмы развития резистентных депрессий // Социальная и клиническая психиатрия. 2021. Т. 31, № 4. С. 72–89.
10. Dunger L., Schneider M., Weber T. Neurobiological subtypes of major depressive disorder: Evidence from the REST-meta-MDD project // Nature Mental Health. 2023. Vol. 1, № 5. P. 345–358.
11. Кутько И. И., Беккер Р. А., Муравьева И. Б. Современные принципы фармакотерапии депрессивных расстройств // Неврологический журнал. 2020. Т. 25, № 3. С. 134–142.