ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60 ЛЕТ С Q-ПОЗИТИВНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ХОДЕ ТЕРАПИИ

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смертности во всем мире и распространенность ИБС продолжает увеличиваться. Основной причиной смертности больных с ИБС является инфаркт миокарда. Развитие ишемической болезни сердца зависит от многих факторов, включая нарушение метаболизма липидов, обмена кальция, гемостаза, накопления активных форм кислорода. Изучению липидного обмена и его нарушениям у пациентов с ИБС в настоящее время придется большое значение. Липидные нарушения имеют сложных характер, поэтому для их оценки необходимо определять показатели: это общий холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП и триглицериды, индекс атерогенности [3]. Из-за общего старения населения и увеличения продолжительности жизни доля пожилых пациентов с инфарктом миокарда будет увеличиваться. Наличие у пожилых пациентов могут атипичных симптомов, увеличивающих время диагностирования инфаркта миокарда, наличие сопутствующих заболеваний, осложняющих проведение реперфузионной терапии, высокий риск осложнений обуславливает необходимость более внимательного подхода к диагностике и терапии инфаркта миокарда [2].

Цель работы. Оценить динамику показателей липидного обмена у пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда в ходе терапии.

Материалы и методы исследования. В исследование было включено 20 пациентов старше 60 лет кардиологического отделения ГБУЗ НСО «ГКБ №1». Забор крови из вены у пациентов проводили в базовом состоянии.  Аналиты определяли при поступлении пациента в стационар (измеряли холестерин, ТАГ, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, индекс атерогенности), на седьмой день пребывания в стационаре (холестерин и ТАГ) и перед выпиской из стационара (холестерин и ТАГ).  Исследование этих показателей было выполнено на биохимическом анализаторе AU480 (Beckman coulter, США). Ход исследования проводили в соответствии с инструкциями к наборам. Контроль качества проводился с помощью контрольных материалов Bio-Rad Laboratories (США). Описательную статистику проводили с помощью определения в группах среднего значения (М) и стандартное отклонение (m). Для определения достоверности результатов, используемый для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо признака, измеренного количественно, проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Различия между значениями сравниваемых параметров расценивались как статистические значимые при достижения уровня статистической значимости (р) менее чем 0,05 (р< 0,05).

Результаты и обсуждение.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [1] липидный профиль должен быть определен как можно раньше при госпитализации. В исследованиях показана критическая роль ХС-ЛПНП и других богатых холестерином липопротеинов, содержащих апоB, в формировании атеросклеротических бляшек и связанных с ними последующих сердечно-сосудистых событий. Повышенные значения ХС-ЛПНП имеют причинно-следственную связь с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, а максимально возможное уменьшение количества апоB-содержащих липопротеинов снижает не только краткосрочный сердечно-сосудистый риск, но и долгосрочный риск сердечно-сосудистых событий. При поступлении пациентов с инфарктом миокарда в первые сутки определяли липидный профиль пациентов. Уровень холестерина в исследуемой группе пациентов при поступлении варьировал от 3,02 ммоль/л до 5,83 ммоль/л и в среднем составил 4,65±0,89 ммоль/л. Несмотря на то, что средние значения холестерина не превышали референсных значений (3,4-5,3 ммоль/л), у 60% пациентов он превышал рекомендуемые ВОЗ уровни холестерина (ниже 4,5 ммоль/л) для больных с ИБС. Холестерин атерогенных ЛПНП в среднем составил 3,33±1,48 ммоль/л, при этом у 80% пациентов уровень превышал верхнюю границу референсных значений, а у некоторых пациентов достигал уровня 6,5 ммоль/л. Уровень холестерин ЛПНП превышал целевые значения 1,8 ммоль/л, необходимые для снижения сердечно-сосудистого риска. Средние значения холестерин ЛПВП 1,25±0,28 ммоль/л в исследуемой группе пациентов не выходили за пределы референсных значений. Рассчитанный индекс атерогенности в группе составил 2,78±1,45 ед. и также находился в пределах референсных значений, однако у 30 % пациентов превышал верхнюю границу референсных значений. Средние значения ТАГ среди пациентов в исследуемой группе составили ТАГ 0,97±0,47 ммоль/л, у большинства из которых 80% не превышали референсные значения.

Эффективность ранней терапии статинами при остром коронарном синдроме показана многими исследованиями [1]. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов дополнительная липидснижающая терапия рекомендована при уровне холестерина ЛПНП выше 1,8 ммоль/л. Поскольку у всех пациентов показатели холестерина ЛПНП превышали данное значение, всем пациентам с целью снижения уровня холестерина в не зависимости от его первоначального уровня назначали аторвастатин, препарат относящийся к группе статинов, конкурентно и селективно ингибирующий ключевой фермент синтеза холестерина ГМГ-КоА-редуктазу. Аторвастатин, ингбируя регуляторный фермент синтеза, снижает продукцию холестерина и липопротеинов низкой плотности в гепатоцитах, а также увеличивая число ЛПНП-рецепторов на поверхности клеток в целом понижает уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности в крови. Целевым показателем ЛПНП по рекомендациям европейского общества кардиологом является <1,8 ммоль/л, или его снижение на 50% от исходного уровня ЛПНП, если он составляет 1,8-3,5 ммоль/л [1]. Уже через неделю с начала терапии инфаркта миокарда у всех пациентов наблюдали снижение уровня холестерина, который в среднем составил 4,03±0,88 ммоль/л и был достоверно ниже уровня при поступлении (U=76, p≤0,05), но у 40% был выше рекомендуемых ВОЗ значений. Средний уровень ТАГ повысился до 1,23±0,31 ммоль/л (U=63, p≤0,05) по сравнению с первым определением ТАГ, но находился в пределах референсных значений.

В течение терапии средние значения уровня холестерина продолжали снижаться и перед выпиской из стационара составили 3,21±0,65 ммоль/л (U=63, p≤0,05 по сравнению с предыдущим сроком исследования, и U=26, p≤0,01 по сравнению с первоначальным исследованием уровня холестерина). Однако у 11% пациентов уровень холестерина не удалось снизить до рекомендуемых ВОЗ значений ниже 4,5 ммоль/л. Уровень ТАГ по сравнению с предыдущим исследованием не изменился и в среднем составил 1,20±0,44 ммоль/л (U=87, p≤0,01) и также находился в пределах референсных значений, за исключением одного пациенты, у которого уровень ТАГ 1,79 ммоль/л превышал референсные значения. После проведения терапии все пациенты были выписаны из стационара.

По данным литературы статинотерапия приводит к большему снижению рисков сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда, ишемического инсульта и коронарной реваскуляризации. Снижение холестерина ЛПНП на каждые 1,0 ммоль/л приводит к пропорциональному снижению сердечно-сосудистого риска. В связи с чем, статины рекомендованы и входят в терапию всех пациентов с инфарктом миокарда вне зависимости от исходного уровня холестерина при поступлении в стационар. Кроме того, ранняя липидснижающая терапию положительно сказывается на приверженности к лечению и отдаленном прогнозе [1].

Список литературы:

1. Borja Ibanez, Stefan James et al. Рекомендации EOK по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017 // Российский кардиологический журнал. — 2018.— № 23 (5). —С. 140.
2. Болотникова Т.В., Юсупов А.Р. и др. Факторы риска сердечно сосудистых осложнений у пациентов старше 60 лет // Тюменский медицинский журнал. —2014. — Т. 16, №2. — С. 11-12.
3. Куимова Ж.В., Филонова М.В., Болотников Т.В. Нарушения липидного обмена у пациентов пожилого возраста // Тюменский медицинский журнал. —2014. — Т. 16, №2. — С. 21.