ВЛИЯНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С НА ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

АННОТАЦИЯ

В статье приводится анализ и оценка роли вирусных гепатитов В и С на формирование артериальной гипертензии, ее течение и исходы у коморбидных пациентов на основании представленных проведенных исследований и их выводов.

Актуальность. Эссенциальная артериальная гипертензия является самым распространенным сердечно-сосудистым синдромом в большинстве стран мира, определяющим смертность и инвалидизацию взрослого населения. Не менее 40 % россиян характеризуется повышенными уровнями артериального давления. При этом многочисленные эпидемиологические исследования демонстрируют весьма незначительную долю эссенциальной АГ без какой-либо сопутствующей патологии среди всех случаев повышенного кровяного давления. Поражения печени вирусными гепатитами также имеет широкую распространенность. Более 170 млн человек (3 % населения планеты) инфицированы вирусом гепатита С. В настоящее время определяется отчетливая тенденция к росту частоты встречаемости сочетанной патологии, в частности артериальной гипертонии и хронического вирусного гепатита С, обусловленная прежде всего их высокой распространенностью. Проблема коморбидности, предполагающей сочетание системной гипертензии и инфекционного поражения паренхимы печени, имеет весьма большое медико-социальное значение, поскольку оказывается наиболее актуальной для лиц трудоспособного возраста, а также предопределяет наличие особенностей патогенеза АГ, клинического течения, специфичность подходов к выбору антигипертензивной стратегии [1].

По данным научных статей артериальная гипертония встречается у трети-четверти больных хроническим вирусным гепатитом, особенно гепатитом С. Хронические вирусные гепатиты и артериальная гипертензия характеризуются сложностью дифференциальной диагностики, а при их сочетании - ухудшением прогноза течения заболеваний. Полиморбидность требует изучения патогенеза, коррекции лечебно-диагностической тактики такой коморбидности, а также оценки краткосрочного и долгосрочного прогнозирования их течения и исходов [2].

В клинической практике в результате такого соседства врачи сталкиваются с целым рядом проблем, начиная от более тяжелого течения заболеваний, и заканчивая затруднениями в терапии таких пациентов. Необходимо искать компромиссы между эффективностью и безопасностью гипотензивных препаратов, просчитывать возможные лекарственные взаимодействия с учетом функционального состояния печени.

Сочетание АГ и поражения печени чаще всего встречается в рамках метаболического синдрома, и это не случайно. Известно, что ключевыми факторами метаболического синдрома являются инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, которые признаны ведущими механизмами в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени.

Гиперинсулинемия приводит к высвобождению свободных жирных кислот, которые накапливаются в цитоплазме гепатоцитов, приводя к стеатозу, а затем и к стеатогепатиту.

Существует и обратная взаимосвязь, т.е. артериальная гипертония усугубляет или провоцирует развитие жирового гепатоза. Так, при обследовании пациентов с АГ более чем в 50% была выявлена НЖБП без других факторов риска развития болезней печени. Наиболее часто НЖБП встречалась в группе NON-Dipper(в 80%) и ассоциировалась с высоким уровнем инсулина и адипонектина. Артериальная гипертония, особенно систолическая, является независимым предиктором НЖБП. Многие системные проявления АГ реализуются посредством ангиотензина–II, который обладает не только вазоконстрикторным, но и целым рядом других эффектов: протромбогенное, пролиферативное действие, индукция оксидантного стресса. Экспериментально подтверждено увеличение образования активных форм кислорода (супероксид анион) под действием ангиотензина–II. Продукты оксидантного стресса снижают активность оксида азота. Ангиотензин–II во многом обладает противоположным действием по отношению к NO и в настоящее время признается его антагонистом. В этом свете становится очевидной необходимость патогенетической терапии ингибиторами АПФ, которые блокируют эффекты альдостерона.

У пациентов с циррозом печени нарушается регуляция и снижается чувствительность барорецепротов, удлиняется интервал QT. Поражение печени до стадии цирроза обычно протекает бессимптомно и поэтому часто ускользает от внимания врачей [3].

Одно из исследований, показывающих взаимосвязь вирусных гепатитов и артериальной гипертонии было проведено в г. Ульяновске. Дизайн исследования – проспективное, рандомизированное, проведенное методом случай-контроль сплошной выборкой за период 01.2008-03.2010 годы. Было обследовано 102 больных - хроническим гепатитом (51) и циррозом печени (51) В, С и В+С гастроэнтерологического отделения ГУЗ ОКБ г. Ульяновска.

Результаты показали - средний возраст больных составил 46,8±1,43 лет (95% ДИ 44-49,7) с равным соотношением мужчин/женщин 1:1 и при ХГ и при ЦП. Маркеры моно- и микстинфекции В и С верифицированы в 35 (34,3%), 63 (61,8%) и 4-х (3,9%) случаях соответственно. Возраст больных хроническим гепатитом варьировал от 17 до 74 лет, составив 43,7±2,3 года (95% ДИ 39,1-48,3), циррозом печени – от 26 до 76 лет, составив 49,9±1,63 лет (95% ДИ 46,7- 53,2) (р0,05). Различий в частоте встречаемости АГ ни при ХГ ни при ЦП различной этиологии - В, С и В+С не выявлено. В 2/3 случаев ХГ и ЦП артериальная гипертония диагностирована впервые при обследовании больных, и частота ее встречаемости увеличивалась с возрастом пациентов.

Согласно номенклатуре ВОЗ/МОГ 1999-2001 и ВНОК 2008 гг. при ХГ В и ЦП В артериальная гипертония соответствовала преимущественно 1-2 степени, а при ХГС и ЦП С - 2-3 степени. Установлено, что артериальная гипертония прогностически неблагоприятный признак ХГ В и С и ЦП В и С.

При ХГ/ЦП В и С, протекающих в полиморбидности с АГ, но без критериев гломерулонефрита, в 26,1% случаев выявлена микроальбуминурия до 0,014, в 87,1% случаев - повышение СРБ до 7,0 ед. У данной категории больных до 1,2-1,7 норм повышаются уровни ЦИК и IgG. Микроальбуминурия и иные маркеры эндотелиальной дисфункции могут выступать ранними диагностическими признаками поражения почек и развития в дальнейшем нефрологических внепеченочных системных проявлений хронической HBV- и HCVинфекции.

Таким образом, синдром АГ диагностируется у 54,9% больных ХГ/ЦП В и С, наиболее тяжелый при хроническом HCV-инфицировании и на стадии цирроза печени. У 1/3 больных ХГ/ЦП АГ имеет нефрогенный генез. Предположительно, что в генезе развития АГ при хронической HBV- и HCV-инфекции задействованы механизмы не только поражений почек, но и сосудов собственно HBV/HCV и иммунными комплексами [4].

В ходе анализе данного вопроса, проведенного в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург, под наблюдением находилось 54 пациента (45 мужчин и 9 женщин), страдающих гипертонической болезнью II стадии (уровень АД соответствовал 1–2-й степени АГ) в сочетании с хроническим ВГС (антиHCV+, РНК HCV+), со слабовыраженной активностью в фазе ремиссии.

Средний возраст обследованных лиц составил 56,3 ± 5,1 года, доля мужчин — 85 %. Индекс массы тела соответствовал 30,1 кг/м2 . Диагноз гипертонической болезни II стадии устанавливали на основании критериев, рекомендованных экспертами ВНОК/РМОАГ (2008) и ESH/ESC (2007) соответственно. Диагноз ХВГС устанавливали в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра (1992). В группу сравнения включили 60 пациентов с эссенциальной АГ, сопоставимых с больными основной группы по возрасту (средний возраст — 52,5 ± 4,11 года), полу (доля мужчин составила 80 %), индексу массы тела и не имеющих клинически значимой сопутствующей патологии. Включенные в исследование пациенты с АГ характеризовались отсутствием кардиоваскулярных осложнений. В исследование не включали лиц с сердечной недостаточностью III–IV функционального класса, хронической бронхообструктивной патологией, онкологическими болезнями, тяжелой печеночной и почечной недостаточностью.

Согласно полученным результатам исследования пациенты с эссенциальной мягкой-умеренной артериальной гипертонией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С нетяжелого течения характеризовались более выраженным гипертензионным синдромом по сравнению с лицами, страдающими эссенциальной АГ без сопутствующих заболеваний печени. Совокупность факторов, включающих повреждение эндотелия сосудистой стенки вследствие цитопатогенного, иммуноопосредованного влияния вирусной инфекции, прогрессирующих системных воспалительных, а также ассоциированных с атеросклерозом изменений могут предопределять неблагоприятность кардиоваскулярного прогноза у пациентов с изученной коморбидной патологией [5].

Выводы. Эссенциальная артериальная гипертония характеризуется как «неинфекционная пандемия XXI века» и является одной из главных причин смертности и инвалидизации населения. В последние десятилетия значительно вырос интерес к коморбидной патологии, поскольку многочисленные эпидемиологические исследования демонстрируют незначительную долю эссенциальной гипертензии, протекающей изолированно без какой-либо сопутствующей патологии.

Вирусная патология печени также имеет достаточно широкую распространенность. По данным экспертов ВОЗ, более 170 млн человек (3% населения планеты) инфицированы вирусом гепатита С (ВГС), и с каждым годом число таковых лиц увеличивается приблизительно на 2 миллиона [6].

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что проблема повышенного кровяного давления является более значимой для лиц, инфицированных вирусом гепатита С, поскольку имеются обоснованные указания на прогностическое значение HCV-инфекции применительно к риску развития мозговых инсультов, ассоциированных с системной гипертензией.

Недостаточно исследованными остаются степень и характер участия ВГС в формировании особенностей гемодинамики и гипертензивного поражения органов-мишеней, кардиоваскулярного прогноза в целом. До настоящего времени отчётливо не сформулирована стратегия фармакотерапии эссенциальной гипертензии у пациентов с хронической патологией печени различного генеза. Также должного внимания требует диагностика структурно-функционального состояния печени при обследовании больных с артериальной гипертонией на предмет установления данных в пользу хронических вирусных гепатитов.

Список литературы:

1. М.С.Таланцева. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С / М.С.Таланцева, К.В. Жданов, С.Б. Шустов, А.В. Барсуков, К.В. Козлов, Т.С. Свеклина // Артериальная гипертензия– 2012 г. - 18 (1). – с. 62 - 66.
2. Васильева Н.В. Артериальная гипертония и хронический вирусный гепатит / Васильева Н.В., Варганова Д.Л., Климова Н.Н., Кузьмина О.А. // Вестник современной клинической медицины – 2010 г. - 3 (1). – с. 33-34.
3. Костюкевич О.И. Артериальная гипертензия и болезни печени: в поисках компромисса / Костюкевич О.И. // Регулярные выпуски «РМЖ» – 2011 г. - 5. – с. 338
4. Васильева Н.В. Артериальная гипертония и хронический вирусный гепатит / Васильева Н.В., Варганова Д.Л., Климова Н.Н., Кузьмина О.А. // Вестник современной клинической медицины – 2010 г. - 3 (1). – с. 33-34.
5. М.С.Таланцева. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С / М.С.Таланцева, К.В. Жданов, С.Б. Шустов, А.В. Барсуков, К.В. Козлов, Т.С. Свеклина // Артериальная гипертензия– 2012 г. - 18 (1). – с. 62 - 66.
6. Таланцева. М.С. Кардиоваскулярный и метаболический статус у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом C и стеатогепатитом: доктор медицинских наук. - Санкт-Петербург, 2014г. – 47с.