ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ТРОМБОЦИТЕМИИ НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

DIFFICULTIES IN THE DIAGNOSIS OF ESSENTIAL THROMBOCYTHEMIA IN PREGNANCY (LITERATURE REVIEW)

Anna A. Voronova

 student of the medical faculty of the Perm State Medical University named after academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Эссенциальная тромбоцитемия является редким клональным миелопролиферативным заболеванием, характеризующимся высоким уровнем тромбоцитов в периферической крови и риском тромботических осложнений, кровотечений. В статье рассматривается структура наиболее распространенных миелопролиферативных заболеваний, приводятся особенности клинической картины, общий алгоритм диагностики эссенциальной тромбоцитемии и во время беременности.

Ключевые слова: эссенциальная тромбоцитемия, беременность, миелопролиферативные заболевания.

Введение. Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) — группа заболеваний, сопровождающихся трансформацией полипотентной стволовой кроветворной клетки и характеризующихся пролиферацией одного или нескольких ростков миелопоэза, характерным для этой группы заболеваний является отсутствие филадельфийской хромосомы. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения 2016 г., МПЗ включают в себя 7 подкатегорий: хронический миелолейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию, миелофиброз, хронический эозинофильный лейкоз, неклассифицированные миелопролиферативные неоплазии [1].

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) характеризуется повышенным числом крупных и гигантских мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в периферической крови (>450 х 109/л) и клинически – эпизодами тромбозов и/или кровотечений [1].

Пик заболеваемости для МПЗ приходится на 60–70 лет, но для эссенциальной тромбоцитемии существует второй пик заболеваемости — 30 лет, что делает проблему еще более актуальной, т.к. входит в рамки репродуктивного периода.

Диагностические критерии эссенциальной тромбоцитемии (ВОЗ 2017г.)

Большие критерии:

1. Количество тромбоцитов> 450 x 109 / л/

2. Морфологические особенности трепанобиопта костного мозга: пролиферация в основном линии мегакариоцитов с увеличением числа увеличенных, зрелых мегакариоцитов с гиперглобулированными ядрами. Нет значительного увеличения или левого сдвига в гранулопоэзе или эритропоэзе и очень редко незначительное (степень 1) увеличение ретикулиновых волокон.

3. Нет критериев ВОЗ для BCR-ABL1-позитивного ХМЛ, ИП, ПМФ, миелодиспластических синдромов или других миелоидных новообразований.

4. Наличие мутации JAK2, CALR или MPL.

Малый критерий: наличие клонального маркера или отсутствие доказательств для реактивного тромбоцитоза.

Для установления диагноза необходимо наличие всех 4 критериев или первых трех основных критериев и малого критерия.

Актуальность проблемы. Сочетание хронических миелопролиферативных заболеваний (хМПЗ) с беременностью встречается достаточно редко, т. к. в большинстве случаев миелопролиферативные заболевания наблюдаются у лиц пожилого возраста. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты выявления этих заболеваний у женщин во время беременности в связи с возросшей частотой наступления беременности в возрасте старше 30–35 лет, а также с совершенствованием диагностики хМПЗ [3].

Дифференциальная диагностика ЭТ среди прочих МПЗ представляет собой отдельную трудную задачу. В табл. 1 [3] представлена структура встречаемости различных форм МПЗ во время беременности (по данным ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова Росмедтехнологий», Москва; Гематологический научный центр РАМН, Москва).

Таблица 1.

Структура распределения хронических миелопролиферативных заболеваний у беременных (n = 30)

Таким образом, ЭТ является самым распространенным МПЗ у женщин репродуктивного возраста. При сочетании ЭТ с беременностью отмечается повышение числа осложнений последней. Достоверно чаще по сравнению с нормальной популяцией встречаются самопроизвольные аборты в I триместре (26 – 36% по сравнению с 15-20%) и на поздних сроках (5 0 9,6% по сравнению с 0,5%) беременности. Кроме того, в 4,0 – 5,1% беременностей отмечается ЗВУР, в 5,6 – 8% - преждевременные роды, в 2,8% - отслойку плаценты.

Многие авторы описывают разнообразные осложнения у матери. Важно отметить, что тромбозы сосудов и транзиторные ишемические атаки встречаются в основном в послеродовом периоде, что указывает на необходимость длительной послеродовой профилактики тромбоэмболических осложнений. Кровотечения, в основном незначительные, встречаются в 4— 5% случаев, хотя имеются сообщения о 3 случаях массивных кровотечений при сочетании ЭТ с приобретенным синдромом вон Виллебранда. В исследовании, проведенном M. Griesshammer и соавт. (2003), отмечается высокая частота благоприятных исходов у пациенток, получавших препараты ацетилсалициловой кислоты. Частота благоприятных исходов беременностей у пациенток, получавших АСК (некоторые получали комбинацию АСК с другими препаратами): 46 (68%) из 68 беременностей закончились рождением живых детей. Без лечения живые дети родились в исходе 31 (47,6%) из 65 беременностей, в остальных 34 случаях отмечены потери беременности [4].

Таким образом, план обследования больного для диагностики ЭТ включает в себя:

• сбор анамнеза (стойкий тромбоцитоз в анализах крови в течение нескольких лет, перенесенные тромбозы, особенно необычных локализаций и особенно у лиц молодого возраста) и жалоб (жалобы на жжение, парестезии и боли в пальцах кистей и стоп, нарушение зрения, перемежающуюся хромоту, кровотечения при минимальных травмах, экстракции зубов), оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний;

• физикальный осмотр -- оценка окраски кожи лица, ладоней, стоп, видимых слизистых оболочек, осмотр кожи нижних конечностей (пигментация, трофические расстройства, отеки, геморрагии), пальпация печени и селезенки, оценка состояния легких, сердца, пищеварительного тракта, почек;

• клинический анализ крови с дифференциальным подсчетом клеток крови с помощью автоматического анализатора и с визуальным исследованием мазка для морфологической характеристики миелоидного ростка (нарушение созревания нейтрофилов со сдвигом формулы влево, патология размеров и формы тромбоцитов, эритроцитов, наличие внутриклеточных включений, нормобластов); СОЭ;

• молекулярно-генетическое исследование периферической крови (качественная полимеразная цепная реакция (ПЦР) на наличие мутации V617F гена JAK2, а при ее отсутствии определение мутаций генов CALR, MPL);

• УЗИ брюшной полости с определением размера печени и селезенки;

• трепанобиопсия костного мозга с гистологической оценкой и гистохимическим исследованием для выявления ретикулиновых и коллагеновых волокон [1].

При наличии установленного диагноза ЭТ алгоритм обследования во время беременности предусматривает:

1. Динамический контроль показателей периферической крови с исследованием концентрации тромбоцитов, их функциональной активности, состояния плазменного звена гемостаза, а также исследование содержания маркеров внутрисосудистого свертывания каждые 2 недели.

2. Исключение антифосфолипидного синдрома (волчаночный коагулянт, антикардиолипиновые антитела), а также исследование мутаций генов, сопряженных с наследственной тромбофилией, показателей гомоцистеина (если данные исследования не были проведены до беременности).

3. УЗИ плода дважды в каждом триместре.

4. Допплерометрия с исследованием фетоплацентарного и маточно-плацентарного и кровотока в средней мозговой артерии плода с 22-й недели, каждые 4 недели.

5. Кардиотокография плода с 33-й недели (в 33, 36, 38-ю недели) [1].

Заключение. При наличии у женщин эссенциальной тромбоцитопении беременность должна быть планируемой, включающей предварительное обследование на наличие врожденной тромбофилии (молекулярно-генетическое исследование крови на экспрессию генов тромбофилии) и оценку агрегационной функции тромбоцитов. У женщин с МПЗ нормальные беременность и роды возможны только при проведении адекватной терапии. Без специального лечения такая беременность характеризуется высокой частота репродуктивных потерь, развитием плацентарной недостаточности, задержкой внутриутробного развития плода, преэклампсии, а также высоким риском тромбогеморрагических осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Список литературы:

1. НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ Ph-НЕГАТИВНЫХ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ, ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ТРОМБОЦИТЕМИЯ, ПЕРВИЧНЫЙ МИЕЛОФИБРОЗ) (РЕДАКЦИЯ 2018г). – С. 8-101.
2. Миелопролиферативные заболевания и беременность: акушерские и перинатальные аспекты. А.Н. Наумчик, Ю.В. Давыдова. Перинатология и педиатрия. Украина. С. 52-55.
3. Тактика ведения беременности у женщин с онкогематологическими заболеваниями (Часть II — миелопролиферативные заболевания) Е. С. Полушкина [1], Р. Г. Шмаков [1], Н. Д. Хорошко [2], М. А. Соколова [2], Н. В. Цветаева [2]. Клиническая онкогематология. Июль-сентябрь 2009г. – С.250-256.
4. Современные представления о течении беременности у женщин с хроническими миелопролиферативными заболеваниями. Е. С. Полушкина, Р. Г. Шмаков. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 18, №1, 2007г. – С. 17-25.