Телефон: +7 (383)-202-16-86

Статья опубликована в рамках: Научного журнала «Студенческий» № 39(83)

Рубрика журнала: Медицина

Скачать книгу(-и): скачать журнал часть 1, скачать журнал часть 2, скачать журнал часть 3, скачать журнал часть 4, скачать журнал часть 5, скачать журнал часть 6, скачать журнал часть 7

Библиографическое описание:
Антонова Е.А., Харак А.В., Поздеева М.А. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ // Студенческий: электрон. научн. журн. 2019. № 39(83). URL: https://sibac.info/journal/student/83/158624 (дата обращения: 13.12.2019).

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Антонова Елена Анатольевна

студент, кафедра инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет»

РФ, г. Архангельск

Харак Анна Васильевна

студент, кафедра инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет»

РФ, г. Архангельск

Поздеева Мария Анатольевна

канд. мед. наук, кафедра инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет»

РФ, г Архангельск

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – заболевание, которое характеризуется широким распространением на территории России. Несмотря на то, что на данный момент Архангельская область не является эндемичным районом для данной инфекции, известно, что изменяющаяся климатическая ситуация приводит к миграции основного источника инфекции (грызунов), что приводит к повсеместному распространению лихорадки в Европейской части России, включая Северо-Западный регион.  В связи с этим возникают трудности в проведении ранней дифференциальной диагностики заболевания, назначении подтверждающих лабораторных анализов, что влечет за собой повышение частоты осложнений, которые у данной нозологии могут носить фатальный характер [5].

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности [2].

Главным резервуаром возбудителя являются мышевидные грызуны. Заражение человека происходит посредством воздушно-пылевого и воздушно-капельного путей передачи, при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса может осуществляться также через поврежденный кожный покров при соприкосновении непосредственно с грызунами или инфицированными предметами окружающей среды. Возможен алиментарный путь передачи, через продукты питания, которые загрязнены фекалиями грызунов. Передача инфекции от человека к человеку не происходит [5].

В мире ежегодно регистрируется около 200 тыс. случаев ГЛПС. Лидерами являются скандинавские страны (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгария, Югославия, Чехословакия, Бельгия, Франция. На Дальнем Востоке – КНР, КНДР, Южная Корея. В России данная лихорадка занимает ведущее место среди зоонозов и первое – среди природных очаговых болезней человека. Наиболее высокие показатели ежегодной заболеваемости отмечены в Уральском, Приволжском и Центральном федеральных округах [4].

Согласно данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека всего зарегистрировано случаев заболевания в РФ за 2014 г. – 11395, 2015 г. – 9201, 2016 г. – 6021, 2017 г. – 8298, 2018 г. – 5855 случаев. В Архангельской области за 2014 г. зарегистрировано 2 случая ГЛПС, 2015 г. -  5 случаев, 2016 г. -  9 случаев, 2017 г. – 6 случаев, 2018 г. - случаев ГЛПС зарегистрировано не было.

Различают следующие периоды болезни: инкубационный (от 1 до 5 недель, в среднем 2-3 недели), лихорадочный (начальный, общетоксический), продолжающийся в среднем от 3-х до 7-и дней; олигурический (в среднем 6-12 дней), полиурический (в среднем 6-14 дней), период реконвалесценции (ранний – до 2 мес. и поздний – до 2-3 лет). В клинической картине заболевания выделяют 6-7 основных клинико-патогенетических синдромов: общетоксический; гемодинамический (центральные и микроциркуляторные нарушения); почечный; геморрагический; абдоминальный; нейроэндокринный; респираторный синдром [2].

С патогенетической точки зрения, стоит отметить, что наиболее выраженные патологические изменения наблюдаются в почках, сердечно-сосудистой системе, надпочечниках и гипофизе. Характерной чертой ГЛПС является преимущественное поражение венулярного сектора микроциркуляции, который в почках большей частью располагается в мозговом слое [6].

Целью исследования является анализ клинического случая геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ клинического случая у жителя г. Архангельска. Возраст пациента 37 лет. Проведен анализ анамнеза заболевания, анамнеза жизни, клинической симптоматики, эпидемиологических данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований. Для осуществления дифференциальной диагностики использовались такие исследования, как общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, глюкоза, ЛДГ, кальций, калий, натрий). Двукратно исследованы показатели креатинина, мочевины, С-реактивного белка. Проводились общий анализ мочи, анализ цереброспинальной жидкости, исследование кала на ротовирусы, норовирус, посев кала на дизентерию, сальмонеллёз, энтеропатогенные штаммы кишечной палочки, мазки из зева и носа на палочку Лефлера, флору, гемолитический стрептококк, соскоб на энтеробиоз, кал на яйца глист, исследование кала на токсины клостридий. Из инструментальных методов диагностики выполнено УЗИ органов брюшной полости, почек и ЭКГ. Диагноз подтвержден на основании серологического исследования (титр IgM – 1/6400, IgG – 1/400).

Анализ клинического случая. Заболевание началось 02.10.2019 г. с болезненности глазных яблок при движении. 04.10.2019 г. отмечалась стреляющая головная боль, повышение температуры до 39˚C с ознобом и ломотой в мышцах и суставах, кашицеобразный стул однократно, рвота несколько раз. Самостоятельно принимал нурофен, парацетамол. 05.10.2019 г. на фоне лихорадки пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Предположительный диагноз менингит был исключен ввиду отсутствия менингеальных знаков. После осмотра был назначен кагоцел, НПВП. Отмечалась однократная рвота после еды. Самостоятельно измерял АД, показатели равны 70/60 мм.рт.ст. 07.10.2019 г. осмотрен терапевтом, в лечении рекомендован флемоксин, аципол. Пациент принял одну таблетку флемоксина, после чего возникла тошнота, рвота три раза. Прием препарата прекратил. В это время стал отмечать снижение зрения на оба глаза, расплывчатое изображение предметов. Наблюдалось кратковременное носовое кровотечение. 08.10.2019 г. в связи с сохранением лихорадки, выраженной головной болью повторно вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Внутримышечно был введен метоклопрамид, проведена инфузионная терапия с физ. раствором количеством 500 мл. Был поставлен предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция. Пациент доставлен в стационар.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на выраженную стреляющую головную боль в лобной области, плохо корригируемую анальгетиками, нечастый малопродуктивный кашель, снижение остроты зрения на оба глаза, тошноту и рвоту, жидкий стул, снижение аппетита. Собран эпидемиологический анамнез, в ходе которого было выявлено, что пациент 14.09.2019-15.09.2019 г. посещал дачу в Холмогорском районе, где в доме было много мышей. Уборку в доме, бане проводил пылесосом.

При объективном исследовании состояние пациента оценено, как тяжелое по степени интоксикации и водно-электролитным потерям. Температура 37,9 ˚C, кожный покров бледный, чистый, зев гиперемирован, миндалины не увеличены, лимфатические узлы не увеличены. Аускультативно жесткое дыхание, хрипы не прослушивались. АД составляло 90/60 мм.рт.ст. Пульс – 96 ударов в 1 минуту. Менингеальные симптомы отсутствовали. Был выставлен диагноз при поступлении: Лихорадка неясного генеза под вопросом. Менингит под вопросом.  В течение часа с момента поступления был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Назначено: инфузионная терапия, антибактериальная терапия, рибавирин. В гемограмме: тромбоциты – 33* 109/л, тромбокрит - 0,04%. Биохимический анализ крови: общий белок – 49 г/л, креатинин крови – 269,60 мкмоль/л, мочевина – 21,93 ммоль/л, С-реактивный белок – 126,6 мг/л. Был проведен анализ цереброспинальной жидкости – без значимых изменений. Диурез: 1050 мл, введено 2150 мл.

По результатам УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства поставлен диагноз: Спленомегалия. В общем анализе мочи: белок 1,364 г/л, кровь – 0,3 мг/л, лейкоциты – 38/мкл. По данным исследования ликвора менингит исключен. Температура 37,1˚C. Диурез: 1400 мл, введено 2250 мл.

10.10.2019 г. был проведен осмотр офтальмологом и поставлен диагноз: Острый вирусный блефораконъюктивит, геморрагическая форма обоих глаз.  Назначено лечение: вигамокс, дексаметазон 0,1%, дифло-Ф0 1%, офтальмоферон. В анализе мочи бактериурия не выявлена (анализ выполнен 09.10.2019 г.). Выполнено исследование кала на норовирус – не обнаружен (анализ взят 08.10.2019 г.). Проведено исследование кала на токсины Clostridium difficile – обнаружены токсины А и В. В копрограмме консистенция кала кашицеобразная, обнаружены мышечные волокна без исчерченности (++), мышечные волокна с исчерченностью (+), жирные кислоты (+), растительная клетчатка (+++), слизь (+), лейкоциты (до ¼ в поле зрения), эритроциты единичные в поле зрения, детрит (+++) (анализ взят 08.10.2019 г.). Диурез: 1750 мл, введено 1750 мл.

11.10.2019 г. в анализе мочи бактериурия не выявлена. В общем анализе мочи был обнаружен белок в количестве 0,4 г/л, кровь 0,3 мг/л. Температура 37,2˚C. Выполнено серологическое исследование – ИФА. Получен титр ГЛПС (Ig M) – 1/6400, ГЛПС (Ig G) – 1/400 (анализ взят 10.10.2019 г.). В биохимическом исследовании крови: креатинин – 273 мкмоль/л, мочевина – 21,85 ммоль/л, С-реактивный белок – 36,30 мг/л (анализ взят 10.10.2019). Проведен посев мазка из полости носа – этиологически значимой микрофлоры не выделено (анализ взят 09.10.2019). Поставлен диагноз Острая геморрагическая лихорадка с почечным синдромом на основании клиники, осмотра и лабораторного исследования. В общем анализе крови тромбоцитопения 65*109/л. Диурез: 1800 мл, введено 2100 мл.

Оценка диуреза от 12.10.2019 г. 2250 мл, введено 2300 мл. 13.10.2019 г. диурез: 2300 мл, введено 3350 мл.

14.10.2019 г. был выполнен посев кала на кишечную группу, в котором патогенные микроорганизмы не выделены (анализ взят 09.10.2019 г.). Диурез: 2300 мл, введено 2350 мл.

15.10.2019 г. в гемограмме отмечалось повышение СОЭ – 33 мм/ч, количество тромбоцитов нормализовалось 323*109/л. К моменту выписки состояние пациента было удовлетворительное, жалоб не предъявлял.

16.10.2019 г. пациент был выписан с заключительным диагнозом: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, средняя степень тяжести. Рекомендована после выписки из стационара постановка на диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства. Требуется осуществить контроль общего анализа крови, ввиду повышения СОЭ в гемограмме от 15.10.2019 г. и повтор копрограммы для исключения дисбиоза кишечника.

Анализируя вышеописанный клинический случай, необходимо отметить, что ГЛПС не является эндемичным заболеванием для Архангельской области, тем не менее, спорадические случаи имеют место быть. При несвоевременно назначенном этиотропном лечении высока вероятность утяжеления клиники и развития сопутствующих осложнений. В связи с этим крайне важным является проведение ранней дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Основополагающим моментом в данном случае служит подробный и правильный сбор эпидемиологического анамнеза. Средняя степень тяжести выставлена на основании критериев тяжести течения ГЛПС: гемодинамические нарушения, геморрагический синдром и уровень креатинина сыворотки крови [2]. Следует обратить внимание на исследование кала на токсины Clostridium difficile от 10.10.2019 г., в котором обнаружены токсины А и В, что при среднетяжелой, тяжелой формах ГЛПС и в остром периоде болезни указывает на активацию условно-патогенной микрофлоры кишечника [1]. Данный процесс находит подтверждение в результатах копрограммы от 10.10.2019 г. с явлениями воспаления.

Таким образом, данный клинический случай представляет профессиональный интерес в плане ведения пациентов с данной патологией, в первую очередь, врачами первичного звена. Это объясняется тем, что препаратом выбора является рибавирин, его эффективность выражается в снижении вирусной нагрузки и тяжести течения при назначении препарата в первые дни заболевания [2, 3]. Следовательно, требуется в максимально короткие сроки осуществить полноценный сбор жалоб, эпидемиологического анамнеза, провести объективный осмотр с упором на системы, задействованные в определенный период ГЛПС, и своевременно госпитализировать пациента в стационар для оказания специализированной медицинской помощи.

 

Список литературы:

  1. Ахиева Л.Ю. Клинико-эпидемиологические и иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.09; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова. - Санкт-Петербург , 2012. - 19 с.
  2. Клинические рекомендации. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых / под ред. Международной ассоциации специалистов в области инфекций (МАСОИ). – 2016. – С.62.
  3. Мингазова Э.М., Шайхуллина Л.Р., Валишин Д.А., Хунафина Д.Х. Современные аспекты этиотропной терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Медицинский вестник Башкортостана. - 2015. - №1. - С. 108-113.
  4. Нехаев С.Г., Мельник Л.В. Актуальные аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание . - 2018. - №1. - С. 151-158.
  5. Рудаков Ю.В., Шелухин В.А., Шишкин М.К., Попов С.И., Кан Е.А., Жанжаров К.В., Мальцева О.А., Конушкалиев А.А. Клинико-эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Северо-Западном регионе России // Военно-медицинский журнал. - 2017. - №4. - С. 37-43.
  6. Старостина В.И., Валишин Д.А., Мурзабаева Р.Т., Шайхуллина Л.Р., Галиева А.Т. Патофизиологические аспекты патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдрмом // Забайкальский медицинский вестник . - 2016. - №4. - С. 142-150.

Оставить комментарий