ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

LEGAL BASIS FOR CONCLUDING A CONTRACT FOR PAID MEDICAL SERVICES

Rusakova Polina Yulianovna,

1st year students Smolensk branch International law Institute

Russia, Smolensk

Sirik Natalia Valerievna 

candidate of science in law, associate Professor htad the Department of Civil law and process Smolensk branch International law Institute,

Russia, Smolensk

АННОТАЦИЯ

В статье рассматриваются основные аспекты договора на оказание платных медицинских услуг.

ABSTRACT

The article discusses the main aspects of the contract for the provision of paid medical services

Ключевые слова: договор, платные услуги, медицинские услуги.

Key words: contract, paid services, medical services

Наша жизнь достигла такого этапа развития, что медицинская услуга уже стала частью гражданского оборота. Человек, когда сталкивается с болезнью, начинает приобретать лечебные, диагностические, профилактические медицинские услуги, т.е. он становится участником гражданских правоотношений в области медицины.

При рождении человек получает самое большое богатство - это жизнь. Понятие жизнь человека - тесно и неразрывно связано с понятием здоровье. Охрана и защита здоровья - один из основных законов для человека. На страже жизни и здоровья человека стоит практически все законодательство, от конституции до уголовного кодекса. А так как здоровье любого пациента является основным благом в первую очередь для него самого, вопрос оказания качественной медицинской помощи становится особенно важным для любого пациента.

При этом, когда пациент обращается за медицинской помощью, он становится фактически заложником медицинского учреждения и персонала. И это не только   профессиональные способности и квалификация, но и культура медработников, их способность исполнять свой профессиональный долг не смотря ни на что. Здесь не имеют значения какие-то пристрастия, желания, усталость. Врач в любой момент обязан быть готовым к исполнению своего долга. Главная особенность врача в его высочайшей ответственности перед пациентом.

С точки зрения современного законодательства, оказание медицинской помощи не может быть ни объектам гражданских прав, ни объектом гражданского оборота. Однако по современным правовым нормам, медицинская услуга приняла форму товара. Если при оказании врачебной помощи причинен ущерб пациенту, наступает ответственность в соответствии с правовыми нормами гражданского кодекса, и он должен быть компенсирован, в случае если не содержит состава преступления. Пробел в законодательстве на сегодняшний день заполняется медицинским договором, основным регулятором оказания медицинской услуги6. Данная правовая норма просто не могла существовать, пока была монополия государства на оказание медицинских услуг населению. На современном этапе развития экономики была ликвидирована монополия государства на финансирование системы здравоохранения. Сейчас, благодаря множеству каналов финансирования медицины (бюджетные, страховые и личные средства граждан), благодаря здоровой конкуренции между ними, происходит повышение качества оказания медицинской помощи населению. Также, необходимо и важно понимать, что медицинская услуга значительно отличается от бытовой услуги. Медицинская услуга может быть употреблена только в процессе производства, её невозможно накопить. Для потребителя медицинская услуга часто бывает оказана с нарушением «суверенитета потребителя услуги», в большинстве случаев потребитель до оказания услуги не может точно знать какая услуга, в каком объёме и какой стоимости ему потребуется. Все это можно будет сказать только после проведения необходимого обследования [1]. Потребитель медицинской услуги не может быть пассивным участником процесса, ему приготовлена другая роль. Пациент просто вынужден принимать активное участие в своём лечении. Без активной приверженности к лечению, без выполнения назначенных лечащим врачом рекомендаций, без соблюдения должного режима успех в лечении будет сомнительным.

На сегодняшний день очень важно определиться с регулированием в отношениях взаимодействия доктора и потребителя медицинской услуги. Нужна разработка чётких критериев оценки работы медицинского персонала и всего лечебного учреждения в целом. В противном случае количество конфликтов будет нарастать, как и количество дел в судебной практике. Нормы медицинского права безусловно развиваются и совершенствуются, но вместе с этим можно точно утверждать, что оценка качества оказания медицинской услуги допускает разночтение и содержит пробелы в медицинском законодательстве. Это приводит к большому числу судебных исков от пациентов, не довольных качеством медицинской услуги. Это обуславливает актуальность вопроса гражданско-правового регулирования оказания медицинской помощи9.

Достаточно часто пациент понимает свое лечение как покупку лечебной услуги. В современной медицинской и юридической литературе правовая основа понятия медицинской услуги трактуется неоднозначно. Во-первых, нет четкого толкования данного термина, и по этой причине не представляется возможным квалифицировать целый ряд правоотношений между пациентом и врачом. Во-вторых, необходимо различать понятия медицинская помощь и медицинская услуга.

При решении данного вопроса мы должны глубоко и всесторонне проанализировать эти вопросы и дать только однозначные толкования данных терминов, что бы в них отразились все варианты правоотношений, между пациентом и врачом.

В юридической литературе представление различных авторов о современной медицине, сильно отличается. Некоторые авторы утверждают, что любые платные лечебные услуги всегда не законны, но вместе с тем, приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта “Сложные и комплексные медицинские услуги”» говорит нам, что медицинская услуга - «мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость».

Аналогичное определение данного термина мы встречаем в юридической литературе. Хотя оно нам представляется не исчерпывающим. Его существенным недостатком является то, что в нем прямо не указан субъект права. Ведь мы знаем, что не любой человек имеет право оказывать мероприятия лечебного характера.

Мы знаем, что в соответствии со статьей 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1, заниматься врачебной практикой имеет право только лицо прошедшие обучение в медицинском вузе и получившее все необходимые разрешительные документы. В разрешительные документы на право врачебной деятельности входят не только дипломы о высшем образовании, но также обязательны лицензии и сертификаты.

В том случае, когда речь идет о лечении не по системе ОМС, а за личные средства больного, тогда к вышеуказанным документам потребуется чтобы медицинское учреждение было зарегистрировано как юридическое либо сам доктор был зарегистрирован как частнопрактикующий. Подобное не вероятно осуществить без юридического подтверждения статуса. Если следовать логике приказа МЗ 267, то получается, что любой человек может оказывать медицинскую услугу.

Ст. 2 ФЗ от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» говорит нам, что любая медицинская услуга регулируется определенными утвержденными стандартами лечения. Согласно положению данного закона медицинская организация, как юридическое лицо, не может, лечить пациентов по своему разумению. Только в определенном порядке в соответствии с утвержденными стандартами лечения.

Порядок оказания практически всех лечебных процедур определен изначально. При этом далеко не каждое лечебное учреждение может оказывать какую-то определенную лечебную помощь. Для лечения пациентов имеется целый ряд документов, контролирующих и предписывающих определённый объем необходимого медицинского оборудования данного учреждения, необходимость повышение трудовых навыков работников. После того как данное учреждение сможет соответствовать подобным высоким требованиям, то только в этом случае оно получают право лечить пациентов11. В России организации осуществляющие свою работу в рамках Министерства Здравоохранения должны работать только в рамках стандартов оказания медицинской помощи. Данные стандарты утверждены приказами МЗ РФ. Любое отступление от данных директив может поставить под угрозу жизнь и здоровье пациента.

Согласно положениям статьи 30-34 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1» если пациенту требуется помощь врача, то в соответствии со статьёй 41 Конституции РФ она должна быть бесплатная [1].

Когда пациент вынужден платить за своё лечение или обследование, он сразу же приобретает все права согласно закону о «О защите прав потребителей от 07.02.1992 № 2300-1». Но здесь возникает дилемма: - почему если пациент платит за своё лечение, он автоматически приобретает права согласно закону о «О защите прав потребителей от 07.02.1992 № 2300-1», а если получает лечение с оплатой по ОМС, то они становятся для него безвозмездными. С этим невозможно согласиться. Положения статьи 779 ГК РФ становится очевидными, если за услугу принята оплата, следовательно, она становится платная.

В настоящее время в медицине нет безвозмездных услуг, любая медицинская услуга ныне оплачивается с разницей лишь в источниках финансирования. (из собственных средств пациента, бюджета того или иного уровня и т.п.).

Можно выделить следующие особенности [5]:

1) Медицинские услуги имеют особую сферу применения: сфера здравоохранения и социального обеспечения, лечение и профилактика заболеваний.

2) Существует множество факторов, от которых зависит эффективность лечения и его результат (допустимость применения процедур данного вида к конкретному пациенту, уникальность и апробированность медицинской процедуры, соответствие требованиям гигиены и проведения, и др.).

3) Каждая медицинская услуга имеет индивидуальный характер. Характер предоставляемой услуги может меняться исходя из состояния здоровья пациента – оно может быть, как относительно стабильным, так и крайне нестабильным и т.п., длительностью заболевания, которая варьируется и в зависимости от стадий, наличием показаний и индивидуальных реакций организма. Важно также само отношение пациента к услуге, его следование рекомендациям врачей.

4) Субъекты, осуществляющие деятельность по оказанию медицинской услуги, обладают особым статусом – речь об организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на профессиональной основе (юридические лица и индивидуальные предприниматели, получившие лицензию на осуществление данной деятельности).

Учитывая, что медицинская услуга может оказываться и возмездно, важна субъективная оценка заказчика или потребителя такой услуги.

Нельзя в полной мере согласовать условие о качестве медицинской услуги на законодательном уровне, так как трудно точно определить возможный результат. При оказании медицинских услуг даже при совершении всех необходимых действий выздоровление отнюдь не гарантировано10. Поэтому сторонам следует определить конкретные, самостоятельно установленные требования к качеству услуг (критерии качества), а также учесть обязательные требования к качеству услуг. При согласии обеих сторон врач, оказавший пациенту медицинскую помощь, может согласовать с пациентом, что если последнему в течение некоторого времени не станет лучше, то обязанность по оплате отпадает.

При отсутствии в договоре положений о согласовании условий качества услуг к отношениям сторон будут применяться нормы ст. ст. 721, 723 ГК РФ о качестве работы и ответственности подрядчика за ее ненадлежащее качество [2].

Указывая в договоре требования к качеству медицинских услуг, заказчик в первую очередь защищает собственные интересы, увеличивая шансы получить тот эффект от медицинских услуг, на который он рассчитывал при заключении договора. Также заказчик сможет обосновать претензии к качеству услуг, ссылаясь на их несоответствие условиям договора.

Требования к качеству услуг указываются в самом договоре, либо отдельно прописываются в приложении. Стороны также обладают правом использования уже существующих требований качества услуг, закрепленных в правовых актах и нормативных документах. Несоблюдение таких требований приведет к нарушению условий договора медицинских услуг.

Закон не закрепляет конкретного определения договора оказания медицинских услуг, указывая лишь на основные обязанности сторон. Правоведы и юристы дают в целом похожие дефиниции.

Договор оказания медицинских услуг – соглашение сторон, по которому одна из них – исполнитель (медицинская организация) обязуется оказать другой стороне – заказчику (пациенту) медицинские услуги в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, а тот, в свою очередь, выполнить все зависящие от него действия, необходимые для достижения цели договора, и, при наличии такового условия, произвести оплату оказанных медицинских услуг.

Договор по своей правовой природе является консенсуальным (считается заключенным с момента согласования сторонами существенных условий), возмездным (одна из сторон должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей), публичным (коммерческая организация обязана оказать предлагаемые ей услуги каждому, кто обратится за ними), взаимным (права и обязанности возникают у обеих сторон).

Особое внимание следует уделить такому признаку данного договора, как возмездность. Рассмотрение договора оказания медицинских услуг происходит в рамках главы 39 ГК РФ [2], которая представляет собой регламентацию возмездных отношений между субъектами права. Конституция РФ [1], как уже было сказано ранее, дарует гражданам право на бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Выделяются следующие субъекты правоотношений, связанных с медицинской помощью: медицинская организация, застрахованное лицо (пациент, который является участником правоотношения, но обычно не является стороной договора) и страховщик, т.е. плательщик или организация, которая обязуется оплатить медицинскую помощь (плательщик).

Исходя из вышесказанного, возникает вопрос – следует ли распространять положения главы 39 ГК РФ на медицинские услуги, оплачиваемые за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования и оказываемые гражданам бесплатно.

Данный вопрос до сих пор является дискуссионным: ряд авторов предполагают, что бесплатные услуги охватываются вышеуказанной главой Гражданского Кодекса, подчеркивая, что необходимо исключить признак возмездности в названии главы. Другие же правоведы уверены, что закон следует толковать узко и признак бесплатности оказываемых услуг относится только к гражданам-получателям, что не исключает возмездности со стороны страховщика и третьего лица.

Общим является мнение о том, что договор оказания медицинских услуг является возмездным договором независимо от источника финансирования. Подтверждение данного факта находит свое отражение в позиции Верховного суда, который установил возможность применения Закона о защите прав потребителей на отношения «по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования».

К элементам данного договора относят предмет, права и обязанности сторон договора, стоимость услуг и порядок расчетов, ответственность сторон за нарушение условий договора, конфиденциальность, сроки и иные дополнительные условия.

Предмет договора. Договор оказания медицинских услуг отличается спецификой своего предмета, заключающегося в оказании медицинских услуг, и исключительностью объекта – им является физическое и психическое здоровье человека.

Заказчик по договору получается медицинскую услугу и оплачивает ее (либо оплата производится иным источником). Исполнитель обязуется за оплату оказывать пациенту медицинскую помощь, которая отвечает требованиям, предъявляемым к способам диагностики, лечения и профилактики, разрешенным в условиях стационара на территории России.

Стоимость услуг и порядок расчетов. Оплата медицинских услуг производится заказчиком по прейскуранту, который утверждается исполнителем. Заказчик, исходя из согласованных условий договора, может оплатить определенную часть суммы (предварительную стоимость) или внести стопроцентную предоплату.

По согласованию с заказчиком пациенту могут быть оказаны дополнительные медицинские услуги. Дополнительные услуги предполагают увеличение стоимости услуг, о чем заранее должен быть проинформирован заказчик. В случае госпитализации пациентов, которых нужно лечить в отделении реанимации или палате интенсивной терапии, вносится предоплата, размер которой определяется договором. Предусматривается возврат остатка внесенной суммы денежных средств, если стоимость медицинских услуг оказалась меньше аванса.

Ответственность сторон. За невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора устанавливается ответственность сторон.

Конфиденциальность. Исполнитель обязан хранить в тайне информацию об обращении пациента за медицинской помощью, его диагнозе и заболевании, состоянии здоровья и другие сведения, которые были получены при обследовании и проведении лечения.

Данные положения в ряде случаев судебной практики создали некие препятствия для разбирательства. Для доказательства факта причинения вреда здоровью вследствие оказания медицинских услуг, гражданин затребовал у медицинской организации информацию о ходе лечения умершей супруги, на что получил отказ. На рассмотрение Конституционному Суду РФ были предоставлены в противовес друг другу с одной стороны конституционное право человека на поиск информации и возможность его ознакомления с документами, затрагивающими его права и обязанности, а с другой – принцип защиты врачебной тайны.

Сроки исполнения. Договор, являясь консенсуальным, вступает в законную силу после согласования условий сторонами и его подписания. Действие договора продолжается до окончательного выполнения сторонами взятых на себя обязательств.

Дополнительные условия. В них может говориться о том, что заказчику было рассказано о порядке получения медицинской помощи в России, а также о возможности получить бесплатную медицинскую помощь, которая предусмотрена в рамках медицинского обязательного страхования. Фиксируется согласие пациента на получение возмездной медицинской помощи.

Существенными условиями договора об оказании медицинских услуг являются условия о его предмете, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Услуги в гражданском обороте занимают все более значимые позиции. Прямое отношение к этому имеет переход к рыночной экономической системе, что послужило толчком к развитию предпринимательской деятельности. Расширение сферы услуг привело к необходимости их правового регулирования. Договор оказания услуг охватывает большой спектр их видов: одно из главных мест в системе занимают медицинские услуги, так как имеют уникальную и многозначительную сферу – сферу здравоохранения; помимо медицинских услуг, это юридические, туристические, аудиторские и многие другие услуги.

Законодательно закрепленное определение медицинской услуги нельзя назвать полностью раскрывающим его сущность. Следует расширить и видоизменить данное определение, не искажая его изначальный смысл: «Медицинская услуга – это комплекс процедур надлежащего качества в сфере лечения и профилактики заболеваний, направленных на поддержание, сохранение, восстановление или улучшение здоровье человека, осуществляемые юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями на основании специального разрешения (лицензии)».

Дискуссионным остается вопрос о качестве услуг. Данное условие не относится к существенным условиям договора, что само по себе является логичным. Оценка качества всегда в той или иной степени сопровождается субъективизмом, поэтому установление четких критериев качества неразумно. Законодатель, говоря о качестве медицинской помощи, указывает, что качество включает в себя помимо всего прочего степень достижения запланированного результата. Однако терапия не всегда приносит выздоровление, а процедуры ЭКО могут не привести к беременности – и дело может быть не в плохом качестве оказанных услуг, а в особенностях организма пациента, состояния здоровья и иных критериев. Поэтому целесообразнее в каждом отельном договоре в индивидуальном порядке определить собственные требования к качеству услуг (критерии качества), а также учесть обязательные требования к качеству услуг.

Условием договора об оказании медицинских услуг является его конфиденциальность, основанная на врачебной тайне. Однако в некоторых случаях медицинские учреждения используют данное правило, ущемляя права пациента, чтобы скрыть допущенные ошибки в виде несоблюдения условий договора и причинения вреда жизни и здоровью. В частности, в судебной практике нередки случаи отказа выдачи информации о производимом лечении родственникам погибших в результате причинения медицинской организацией вреда жизни пациентов. Предполагаемый судом вариант решения проблемы в виде утверждения судебного порядка раскрытия врачебной тайны или заявление пациента, оставленное при его жизни, порождает правовые трудности сбора и получения доказательств при подозрении на незаконные действия медицинского учреждения. Поэтому необходимо на законодательном уровне закрепить возможные механизмы оформления и хранения согласия пациента на разглашение медицинской организацией сведений, составляющих врачебную тайну, особо уделив внимание указанию лиц, которым эта информация может быть доступна.

Также следует разобраться с обязательным информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство законного представителя ребенка до 14 лет. Законодательство допускает вмешательство без согласия законного представителя, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, но определение экстренных показаний весьма спорно, так как состояние может быть нестабильным, и отсутствие угрозы жизни на определенный момент времени не гарантирует отсутствие угрозы жизни спустя небольшой промежуток времени. Однако драгоценное время может быть упущено, как и возможности полного восстановления здоровья.

Несоблюдение условий договора влечет негативные последствия для нарушившей их стороны. Пациент (заказчик) может быть привлечен к гражданско-правовой ответственности за несвоевременную оплату услуг.

Исполнитель привлекается к гражданско-правовой ответственности за несоблюдение условий договора и за причинение вреда здоровью и жизни при оказании услуги. Принцип полного возмещения вреда, применяемый в данном случае, предполагает возмещение имущественного вреда и возмещение морального вреда. Исполнитель не несет ответственности за качество оказанных услуг при несоблюдении требований медицинской организации, которые были выдвинуты пациенту согласно договору, об оказании медицинских услуг.

Подводя итоги написания данной работы, необходимо отметить, что цели и задачи, поставленные при ее написании, были достигнуты: проделан анализ действующего законодательства и существующей практики в правовом регулировании отношений между медицинскими учреждениями и гражданами по поводу оказания медицинских услуг посредством изучения договора оказания медицинских услуг, были выявлены проблемы правового регулирования указанного договора и предложены пути их решения.

Законодательство, касающееся оказания услуг в сфере здравоохранения, находится на достаточно высоком уровне. Существует некая свобода в выборе условий сторонами договора оказания медицинских услуг. Однако ряд положений следует более детально регламентировать, тем самым будет усилена правовая защита сторон, что поможет сократить споры между участниками правоотношений.

Список литературы:

1. Конституция Российской Федерации: Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года // Российская газета. - 1993. - 25 декабря.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 года (принят ГД ФС РФ 22.12.1995) (ред. от 26.01.2007) // Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 5. - Ст. 410.
3. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2002. - № 1 (ч. 1). - Ст. 1.
4. О лицензировании медицинской деятельности: Постановление Правительства РФ от 04 июля 2002 года // Собрание законодательства РФ. - 2002. - № 27. - Ст. 2710.
5. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин Г.В. Система оценки качества медицинской помощи населению // Здравоохранение. - 2005.- № 7.- С. 9-20.