ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА

Лечение пациентов с острым послеоперационным панкреатитом (ОПП) по-прежнему остается одной из наиболее сложных проблем в хирургии. По имеющимся данным частота ОПП составляет 5,7 – 42 %, также регистрируется высокая послеоперационная летальность 19,5 – 80 %.

Сегодня развитие ОПП регистрируется после следующих вмешательств: резекции поджелудочной железы, операции желудка, операции двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, лечебно-диагностические мероприятия, кардиохирургические операции.

Сегодня профилактические мероприятия включают в себя хирургическую тактику и медикаментозную.

Хирургический путь включает выбор наиболее щадящего режима вмешательства на органы брюшной полости, в частности, поджелудочную железу. Медикаментозный путь включает в себя специфическую и неспецифическую профилактику.

Хирургическая тактика при ОПП индивидуальна и зависит от степени тяжести состояния больного, наличия других форм осложнений и других факторов, но в большинстве случаев предпочтение отдают консервативной терапии, включающей в себя антиферментные препараты, Н₂-антигистаминные средства, ингибиторы протонной помпы, антисекреторные препараты.

Антиферментная терапия: ингибитор протеаз - апротинин. Оказывает антипротеолитическое, антифибринолитическое и гемостатическое действие. Образуя обратимый стехиометрический энзим-ингибирующий комплекс, инактивирует важнейшие протеазы: трипсин, плазмин, плазменный и тканевой калликреин, химотрипсин, кининогеназы. Тормозит как суммарную протеолитическую активность, так и активность отдельных протеолитических ферментов. Ингибиция калликреин-кининовой системы позволяет использовать препарат для профилактики и лечения различных типов шока.

Н₂-антигистаминные средства: фамотидин. Блокатор Н₂-гистаминовых рецепторов III поколения подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином продукцию соляной кислоты. Одновременно со снижением продукции соляной кислоты и увеличением рН снижается и активность пепсина.

Ингибитор протонной помпы: омепразол. Ингибитор протонного насоса, снижает кислотопродукцию – тормозит активность Н+/К±АТФазы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Препарат является пролекарством и активируется в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток. Снижает базальную и стимулированную секрецию независимо от природы раздражителя.

Антисекреторная терапия: октреотид. Фармакологическое действие - соматостатиноподобное. Тормозит продукцию гормона роста, снижает секрецию глюкагона, инсулина, серотонина, гастрина, вазоактивного интестинального пептида, секретина и панкреатического полипептида.

Неспецифическая медикаментозная профилактика включает в себя ведение пациента в различные периоды оперативного вмешательства.

В дооперационный период:

• Исключение энтерального питания как минимум за 12 часов до операции (по некоторым источникам за 2-3 суток);
• Включение в премедикацию нейропептидов в комбинации с октреотидом;

В интраоперационный период:

• Инфильтрация парапанкреатической клетчатки местными анестетиками;
• Нейропептид внутривенно, октреотид каждые 4 часа подкожно;

В послеоперационный период:

• Нейропептид внутривенно, октреотид через 8-12 часов подкожно;
• Внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков;
• Инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств в объѐме 40 мл на 1 кг массы тела пациента;
• Детоксикация: плазмаферез (аппаратный или дискретный);
• Антибиотикопрофилактика в случае подозрения на септические осложнения;
• Парентеральное питание, желательно с включением жировых эмульсий;

Тактика хирургов при ОПП, в настоящее время активно обсуждается и вариабельна в разных клиниках. Часть авторов склоняется к более широкому использованию консервативной терапии, другая часть склоняется к активной хирургической тактике. Но выбор в каждом случае должен строиться на системе прогнозирования развития ОПП у пациента.

Список литературы:

1. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреотология. СПб: Деан 2000; 480.
2. Уханов А.П. Диагностика и лечение послеоперационного панкреатита после хирургических вмешательств на поджелудочной железе. Всероссийский съезд хирургов, 9-й: Материалы. Волгоград 2000; 118.
3. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Ветшев П.С. и др. Современные аспекты профилактики и лечения послеоперационного панкреатита. Хирургия 2009; 7: 67—69.