СИРЕНОМЕЛИЯ КАК АНОМАЛИЯ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Сиреномелия (синдром русалки, симпус, симподия, уромелия, моноподия) — аномалия развития, характеризующаяся слиянием нижних конечностей. Зачастую, данная патология сочетается с агенезией почек, аплазией крестца, мочевого пузыря, а так же прямой кишки.

Этиология

Предложены две основные патогенетические гипотезы происхождения сиреномелии. В одних источниках она описывается как крайняя степень синдрома каудальной регрессии, а в других является самостоятельным пороком развития, возникающим вследствие нарушения кровоснабжения нижних конечностей. Считается, что аномалия имеет ненаследственный характер. Встречается в одном случае на 100 000 новорожденных и, как правило, приводит к смерти через 1—2 дня после рождения. Частота распределения порока неравномерна - мальчики болеют чаще (М3:Ж1) [1,9,8].

Факторами риска служат:

1. возраст матери менее 20 лет [3].
2. многоплодная беременность
3. воздействие тератогенных веществ - приема во время беременности сульфаниламидов, ретиноидной кислоты и кадмия [6].
4. Наличие у матери сахарного диабета 2 типа с недостаточным контролем уровня сахара во время беременности.

Патогенез

1. Одной из возможных причин развития порока рассматривается гипотеза дефектного бластогенеза: результат дефекта развития каудальной мезодермы на стадии гаструляции, возникающего на третьей неделе гестации.
2. Другой причиной может служить развитие диабетической эмбриопатии, формирующейся уже на 4–5 й неделе гестации и является результатом прямого тератогенного воздействия на эмбрион как повышенного, так и пониженного уровня глюкозы, циркулирующего инсулина и кетоновых тел в крови. Это приводит к повреждению каудальной мезодермы эмбриона, что, в свою очередь, нарушает нормальную миграциию нейронов, параксиальных (сомитов, образующих позвонки) и латеральных мезодермальных (сомитов, образующих дистальный отдел кишечника и мочеполовой тракт) клеток [2].
3. Большинство специалистов являются сторонниками теории «вителлиниевого артериального обкрадывания», при котором кровоток перенаправляется от каудальных отделов эмбриона к хориону, вызывая каудальную бластодермальную гипоперфузию, что приводит к формированию множественных дефектов нижних конечностей. Большинство таких плодов имеют аберрантную коллатеральную васкуляризацию, при этом артерии пуповины соединяются с бывшими вителлиниевыми артериями (верхними брыжеечными артериями).

Именно эта теория в полной мере объясняет все многообразие врожденных пороков развития, выявляемых при сиреномелии [4].

Диагностика

У рожденных с аномалией детей всего одна пупочная артерия, вместо положенных двух, а также нарушены крупные стволы артерий нижних конечностей, гипоплазия бифуркации аорты. Нижняя мезентериальная и почечная артерии могут отсутствовать [7].

Данную аномалию можно индефицировать на скрининговом УЗИ в 11–14 недель беременности, протокол которого включает оценку анатомических структур плода, в частности «строка «конечности» означает проведение оценки 3 сегментов каждой руки (плечо, предплечье, кисть) и ноги (бедро, голень, стопа), а также визуализацию нормального положения кистей и стоп». А так же при использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК) при оценке мочевого пузыря плода обнаружить единственную артерию пуповины (ЕАП) [9].

Выраженность основного дефекта может варьировать от простого кожного сращения нижних конечностей до аплазии всех длинных трубчатых костей за исключением бедренных. При этом обычно кожная форма дефекта проявляется удвоенной слившейся стопой с 10 пальцами, а более тяжелые формы характеризуются образованием рудиментарных стоп или эктромелией. Поскольку нижние конечности слиты между собой, их полноценные движения отсутствуют и после родов они остаются в позиции, имевшейся в антенатальном периоде.

Выделяют 7 клинических форм сиреномелии, которые по типу сформированной нижней конечности объединяются в 3основные группы:

1.Simpus dipus – две стопы с двумя сросшимися нижними конечностями:

• I тип — присутствуют все кости конечностей и стоп;
• II тип — одна общая малая берцовая кость;
• III тип — малые берцовые кости отсутствуют.

2.Simpus unipus – одна стопа с двумя бедренными, двумя большеберцовыми и малоберцовыми костями:

• IV тип — частичное слияние бедренных костей, большие берцовые кости разделены;
• V тип — частичное слияние бедренных и больших берцовых костей.

3.Simpus apus – отсутствие обеих стоп, одна большеберцовая и одна бедренная кость:

• VI тип — слияние бедренных и больших берцовых костей;
• VII тип — слияние бедренных костей, кости голени отсутствуют [5].

Данные особенности позволяют отличить синдром русалки от других заболеваний. Например, синдром Поттера характеризующийся сочетанием двусторонней агенезии почек в сочетании с аномалиями лица, могут присоединиться и другие врожденные аномалии, в том числе пороки развития нижних конечностей. Другими заболеваниями, которые следует исключить, являются синдром Фразера (Fraser) и ассоциация VACTERL.

Плоды с сиреномелией, часто имеют вид лица характерный для синдрома Поттер (Potter), что обусловливается двухсторонней агенезией почек.

Сочетанные аномалии

Часто отмечаются пороки сердца, почек, передней брюшной стенки, грудной клетки и нижних отделов позвоночника. Также часто выявляются единственная артерия пуповины, неперфорированный анус и агенезия половых органов.

Прогноз

Данная патология чаще заканчивается смертельным исходом уже в первые дни жизни новорожденного, ввиду тяжелых порогов внутренних органов. Тем не менее, в литературе описываются случаи выживания детей с такой аномалией. Так,в 1988 г. в Америке (Клируотер, Флорида) родилась Тифани Йоркс, в годовалом возрасте ей были проведены ряд операций, во время которых ей разделили ноги и восстановили работу внутренних органов. Самой известной «русалкой» является Шейло Пепин (1999 г., США). Она дожила до возраста десяти лет. У ребенка, помимо аномалии нижней конечности, была лишь одна почка, работавшая частично, отсутствовали мочевой пузырь, матка, прямая кишка, влагалище, и один яичник. Тем не менее, врачам удалось спасти жизнь девочки, однако разделить сросшиеся ноги не удалось.

Милагрос Церрон родилась (2004 г. Перу)- родилась с множественными внутренними дефектами, в том числе деформированной левой почкой и гипоплазией правой, расположенной очень низко. Кроме того, ее пищеварительные, мочевыводящие пути и половые органы открывались вместе в подобие клоаки. Команде врачей удалось разделить сросшиеся ноги девочки до колен [10].

Список литературы:

1. Duhamel B. From the mermaid to anal imperforation: The syndrome of caudal regression // Arch. Dis. Child. 1961. V. 36. P. 152–155.
2. Martínez-Frías M. L. et al. Эпидемиологический анализ исходов беременности у беременных с гестационным диабетом // американский журнал медицинской генетики. – 1998. – Т. 78. – №. 2. – С. 140-145.
3. Orioli I. M. et al. Sirenomelia: эпидемиологическое исследование в большом массиве данных из Международного Центра мониторинга и исследований врожденных дефектов и обзор литературы / / американский журнал медицинской генетики часть C: семинары по медицинской генетике. - Wiley-Blackwell, 2011. – Т. 157. – №. 4. – С. 358-373.
4. Stevenson R.E Vascular steal: The pathogenetic mechanism producing sirenomelia and associated defects of the viscera and soft tissues/ Stevenson R.E., Jones K.L., Phelan M.C. et al. // Pediatrics. 1986. V. 78 (3). P. 451–457.
5. Stocker J.T. Sirenomelia. A morphological study of 33 cases and review of the literature/ Stocker J.T., Heifetz S.A.  // Perspect. Pediatr. Pathol. 1987. V. 10. P. 7–50.
6. Von Lennep E. A case of partial Sirenomelia and possible vitamin A teratogenesis / Von Lennep E., El Khazen N., De Pierreux G., Amy J.J., Rodesch F., Van Regemorter N. // Prenat. Diagn. 1985. V. 5 (1). P. 35–40.
7.  YuiKinjo, Hitoshi Masamoto , Hayase Nitta, Tadatsugu Kinjo, Tomoko Tamaki, Naoki Yoshimi , and Yoichi Aoki //Fetal Sirenomelia Associated with an Abdominal Cyst Originating from a Saccular Cloaca.Case Reports in Obstetrics and Gynecology Volume 2018, Article ID 7513287, 4 pages https://doi.org/10.1155/2018/7513287
8. ZanforlinFilho, S.M. Sirenomelia sequence: early prenatal diagnosis of one rare case associated with acardiac malformation / S.M. ZanforlinFilho[et al.] // Arch. Gynecol. Obstet, 2007. – V. 275 (4). – P. 315-316.
9. Алтынник Н.А. Пришло время совершенствования протокола скринингового ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности /Алтынник Н.А., Медведев М.В. // Пренат. Диагн. 2012. Т. 11(3). С. 207–217
10. Житовецкая, Ю.А. Сиреномелия – редкая аномалия среди экспонатов музея кафедры анатомии человека в Крыму / Ю.А. Житовецкая, Э.Э. Алиева, Е.Ю. Бессалова, В.С. Пикалюк // Весенние анатомические чтения: сборник статей научно-практической конференции, посвященной памяти доцента М.А. Колесова, 27 мая 2016 г. – Гродно: ГрГМУ, 2016. – С. 56-62.