ВЛИЯНИЕ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА РОТОВУЮ ПОЛОСТЬ

Аннотация. С каждым годом увеличивается количество людей с различными гормональными нарушениями. В данной статье рассматриваются основные заболевания, которые возникают при функциональных расстройствах гормонов щитовидной железы, к ним относятся гипертиреоз и гипотиреоз, и самые современные методы их лечения. Акцент сделан на основных стоматологических проявлениях, которые возникают при данных эндокринопатиях.

Ключевые слова: гипертиреоз, гипотиреоз, щитовидная железа.

Введение

Значение гормонов щитовидной железы так велико в организме людей, что была основана особая дисциплина – тиреоидология. После возникновения масштабных техногенных катастроф, а также не менее значимых природных аномалий, в частности события, произошедшие вблизи города Фукусима, и авария на Чернобыльской атомной электростанции, эта организация привлекла колоссальное внимание исследователей со всего мира [7].

Рост патологии щитовидной железы за последние несколько лет приобрел расширенную географическую распространенность, что впоследствии привело к повышенному интересу изучения заболеваний, которые возникают при нехватке или избытке гормонов данной железы. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, 1570 млн человек (30 % населения мира) имеют высокий риск развития йододефицитных заболеваний, в том числе более 500 млн людей проживают в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба [5]. По сведениям Министерства здравоохранения Российской Федерации, за промежуток с 2013 по 2016 год данные заболеваний, связанных с отклонениями от нормы секретов щитовидной железы, возросли на 12,1 %: с 2037,1 случая на 100 тыс. населения до 2283,5 [3]. Среди дисфункций щитовидной железы преимущество у тиреотоксикоза (гипертиреоза) - 58,8 %, нарушение по гипофункциональному типу (гипотиреоз) - 35,3 %, и всего 5,9 % составляет нормальное функционирование железы (эутиреоз). Возрастной показатель во многом оказывает влияние на заболевание щитовидной железы, так: до 30 лет – 6 %; с 31 до 45 лет – 28 %; с 46 до 60 лет – 44 %; старше 60 лет – 22 % [9].

В связи с этим, основной целью работы стало изучение различных заболеваний, связанных с нарушениями функции гормонов щитовидной железы, которые оказывают значительное влияние на полость рта.

Влияние гормонов

Одной из главных функций клеток щитовидной железы является их возможность поглощать йод, который содержится в составе гормонов, вырабатываемых фолликулами этой железы. Важнейшими гормонами щитовидной железы являются йодированные гормоны: тироксин, трийодтиронин и кальцитонин [2].

Гипертиреоз

Чрезмерное образование и секреция тиреоидных гормонов,называют гипертиреозом [6]. Гипертиреоз бывает субклиническим или выраженным. Характерными особенностями открытого гипертиреоза являются: низкая концентрация тиреотропного гормона в сыворотке крови и повышенная концентрация тироксина, трийодтиронина или же обоих. Частой причиной заболевания гипертиреозом в районах с достаточным содержанием йода является болезнь Грейвса. Одной из причин болезни Грейвса является многофакторность, которая возникает из-за потери иммунотолерантности и развития антител, стимулирующих фолликулярные клетки щитовидной железы путём связывания с рецептором тиреотропного гормона [12]. Болезнь Грейвса, в большинстве случаев, обнаруживается у женщин и имеет около 1-1,5 % распространенности среди населения. Данная болезнь в течение жизни развивается около 0,5 % у мужского пола и 3 % у женского. У пациентов в возрасте 30-60 лет приходится апогей данной заболеваемости, причём чаще всего у афроамериканского населения [10]. При повышенной функции щитовидной железы (гипертиреозе) в ротовой полости обнаруживается увеличение десневых сосочков, набухание дёсен. В слизистой оболочке полости рта формируются дистрофические процессы в виде некрозов, изъязвлений, а также возникают поражение тканей пародонта и зубов. Обнаруживаются различные аномалии, связанные с нарушением структуры эмали в виде углублений, эрозий, бороздок, особенно на вестибулярной поверхности и у резцов верхней челюсти. При выраженном тиреотоксикозе возникает дрожание языка. Изменяются химические и физические свойства слюны, снижается её вязкость. Нарушается трофическая функция слюны, что препятствует дальнейшей деминерализации зубов. Гипертиреоз во время беременности сопровождается в основном повреждением резцов, премоляров, а также клыков с дальнейшим разрушением коронковой части зуба. У детей данное заболевание приводит не только к преждевременному прорезыванию постоянных зубов, но и поражению их шейки [2].

Лечение гипертиреоза

К самым популярным методам лечения гипертиреоза можно отнести

• консервативное
• оперативное (тиреоидэктомия)
• лечение радиоактивным йодом

Консервативный метод

Антитиреоидными препаратами являются тионамиды; они ингибируют пероксидазу щитовидной железы, блокируя синтез трийодтиронина и тироксина. Поскольку болезнь Грейвса ремиссируется до 30 % пациентов, которых лечат тионамидами, эти препараты используют в качестве начального лечения, при котором после ремиссии не проводится абляция или тиреоидэктомия. После прекращения терапии рецидив возникает у 30–70% пациентов, в основном в течение первого года. При использовании пропилтиоурацила есть риск возникновения тяжелого повреждения печени, поэтому, метимазол является предпочтительным. Для пациентов, использующих метимазол, распространенность агранулоцитоза составляет 0,17 %, заболеваемость гепатитом составляет 3,17 на 1000 человек, а частота острой печеночной недостаточности составляет 0,32 на 1000 человек. Пациентов нужно проинформировать, чтобы они прекратили применять лекарства и обратились к врачу, если у них появятся желтуха, ахолический стул, темная моча, боли в животе, тошнота, рвота, лихорадка или боль в горле. Свободный тироксин и общий трийодтиронин должны быть получены через четыре недели после начала приема тионамида. После нормализации уровня свободного тироксина и общего уровня трийодтиронина их следует контролировать каждые три месяца. Тиреотропный гормон в сыворотке крови имеет ограниченную ценность в начале курса лечения, поскольку уровни могут оставаться сниженными в течение нескольких месяцев лечения. Необходимо продолжать применение антитиреоидных препаратов в течение 12–18 месяцев, а затем уменьшить или прекратить прием, если уровень тиреотропного гормона нормализуется [11].

Хирургический метод

Оперативный метод лечения применяется, когда малоэффективно или практически невозможно лечение больных с тяжелым течением болезни Грейвса [6]. Тиреоидэктомия является наиболее предпочтительным методом лечения гипертиреоза Грейвса. Многие специалисты рекомендуют полное удаление щитовидной железы, поскольку вероятность успешных исходов гораздо выше, чем при частичном удалении [11]. Однако такая операция на сегодняшний день является дорогостоящей процедурой, требующей госпитализации. Чтобы свести к минимуму риск интраоперационного или послеоперационного обострения тиреотоксикоза, гиперфункция щитовидной железы должна контролироваться с помощью лечения антитиреоидными препаратами (ATD) перед операцией. В дополнение к антитиреоидным препаратам могут быть полезны бета-блокаторы и глюкокортикоиды. Рекомендуется исправить дефицит витамина Д до операции, чтобы избежать от гипокальциемии после операции [10].

Радиойодтерапия

Пациенты с побочными эффектами или рецидивом после курса антитиреоидных препаратов, нарушений ритма сердца и периодического тиреотоксического паралича проходят данную терапию. После такой терапии у 50-90% пациентов в течение 3-12 месяцев нормализуется функция щитовидной железы. Антитиреоидные препараты следует временно приостановить на неделю до и после терапии [10]. Такая терапия назначается при лейкопении, аллергии от препаратов, при неэффективности лечения антитиреоидными препаратами и невозможности лечения хирургическим путем [6]. Абсолютные противопоказания включают беременность, кормление грудью, планирование беременности и неспособность соблюдать рекомендации по радиационной безопасности. Оптимальная доза радиоактивного йода обсуждается между фиксированной дозой и дозой, рассчитанной на основе поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. 10–15 мКи - рекомендуемая доза для лечения болезни Грейвса, а 10–20 мКи - для токсического узлового зоба при использовании фиксированных доз.

Одним из побочных эффектов является острый тиреоидит. Он встречается у 1 % пациентов, длится несколько недель и легко лечится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и β-блокаторами для обострения гипертиреоза [11].

Гипотиреоз

Гипотиреоз - это недостаточное образование гормонов щитовидной железы. Может возникнуть при нарушении функционирования щитовидной железы или её полном отсутствии (при удалении), что приведёт к утрате дальнейшей деятельности поднижнечелюстных слюнных желёз. Признаком пониженной работоспособности железы внутренней секреции в ротовой полости является выраженный кариес с пришеечным сосредоточением и циркулярным расположением очагов поражения, что возникает в связи с нарушением обмена кальция и фосфора. В юношеском возрасте из-за нехватки гормонов данной железы происходит замедление развития скелета и проявляются признаки инфантилизма. Наблюдается резкое замедление развития челюсти, задержка прорезывание постоянных и молочных зубов. Также отмечается нарушение прикуса и предрасположенность к кариесу [2]. Люди, страдающие данной болезнью, обладают специфическими особенностями во внешности и своеобразными проявлениями в ротовой полости. При полном обследовании полости рта больного можно наблюдать такие явления, как увеличенный размер языка, на краях которого видны следы зубов, сухость слизистой оболочки и генерализованный кариес. Способность возникновения кариеса молочных зубов у детей, больных гипотиреозом в 1,6 раза выше по сравнению со здоровыми; а постоянных — в 1,4 раза; согласно этим данным следует, что возможность образования кариеса молочных зубов выше в 2,3, а постоянных — в 1,7 раза. Во время приобретённого гипотиреоза возникают: гипоплазия эмали, патологическая стираемость зубов, поражение твёрдых тканей, а также обнаруживается заторможенное прорезывание зубов (молочные зубы — 1–2 и даже 3 года позже, полная смена зубов начинается на 3–4 года

позже обычного), нетипичный вид коронки зуба, скученность их во фронтальном отделе. Известно, что деструкция твёрдых тканей зубов некариозного происхождения с эндемическим зобом среди детей в возрасте от 4 до 15 лет в два раза выше по сравнению со здоровыми. На слизистой оболочке ротовой полости больного гипотиреозом возникают: отёчность, вялость, малокровность, покрытие налётом поверхности языка, а также нарушение вкусовых рецепторов. Слизистая десны чаще всего имеет бледный оттенок, блестящую поверхность, является гиперплазированной, но вовсе не воспаленной. У ребёнка с признаками данного заболевания отмечается наиболее высокий показатель периодонтита (61,1 %), чем у здорового ребёнка (18,7 %). Добавим, что чаще всего люди сталкиваются с хроническим катаральным гингивитом (43,6 % больны), немного реже — гипертрофический (12,4 % случаев). Во время нехватки гормонов щитовидной железы (по-другому — гипотиреозе) идёт снижение устойчивого состояния пародонта, что в дальнейшем служит причиной наслаивания колонии бактерий и образованию центра хронической инфекции. У пациентов с пародонтом, возникшим на фоне гипотиреоза, основными жалобами являются: рецессия десны (84 %), наличие клиновидного дефекта (89 %), а также гиперестезия (повышенная чувствительность) (68 %) [4].

Лечение гипотиреоза

Лечение гипотиреоза содержит каждодневное применение левотироксина (Levo-T, Synthroid, др.) синтетического гормона щитовидной железы. Данный пероральный препарат регулирует соответсвующий для нормы уровень гормонов, трансформируя признаки и симптомы гипотиреоза. Благодаря медикаментозному лечению идёт постепенное снижение уровня холестерина, повышенного из-за болезни, и может обратно вернуть любое увеличение веса. Терапия левотироксином, в основном длится всю жизнь, но, конечно же, с изменением дозы применения, поэтому лечащий врач обязан проверять уровень ТТГ ежегодно. Для определения правильной дозировки левотироксина, врач обычно проверяет уровень тиреотропного гормона через шесть-восемь недель. Далее уровень крови обычно проверяется через шесть месяцев [1].

Таблица 1.

Расчет доз и схемы назначения L-T4.

Заместительная терапия 

Показанием для начала такой терапии считается явно выраженный гипотиреоз, а также признаки субклинической гипофункции щитовидной железы, если уровень тиреотропного гормона превышает 10мЕД/л и наблюдаются высокие титры антител к тиреоидной пероксидазе (уровень доказательности В; ОД+).

Такая терапия при гипофункции щитовидной железы проводится в течение всей жизни,за исключением  временной гипофункции щитовидной железы, который является единственной обратимой формой и редко требует назначения левотироксина (L-T4) (уровень доказательности С; ОД ±).

При такой терапии гипофункции щитовидной железы в основном используют препараты левотироксина (L-T4) (уровень доказательности С; ОД+).

Начальная доза левотироксина определяется индивидуально и зависит от массы тела и возраста) (уровень доказательности С; ОД+).

Левотироксин принимают на голодный желудок с интервалом 4 ч до или после приема других препаратов.

Адекватность такой терапии у пациентов первичным гипотиреозом оценивается по уровню тиреотропного гормона в крови, а у пациентов вторичным гипотиреозом - по уровню в крови свободного тироксина (уровень доказательности С; ОД ±).

Необходимость применения левотироксина у детей гораздо выше, а у пожилых людей, наоборот, значительно ниже, чем у взрослого человека (уровень доказательности В; ОД+).

Необходимость применения левотироксина у пациентов гипотиреозом зависит от уровня физической активности, характера питания, но не зависит от температуры окружающей среды.

Лечение левотироксином данного заболевания при комбинации первичного гипотериоза с синдромом Шмидта (надпочечниковой недостаточностью) должно начаться после того, как глюкокортикоидные гормоны достигнут компенсации гипокортицизма [8].

Побочные эффекты и осложнения 

При следовании всех указаний заместительная терапия левотироксином будет безвредна для организма. При возникновении передозировки, развивается манифестный или субклинический гипертиреоз, который у людей с ИБС (ишемической болезнью сердца) может вызвать образование мерцательной аритмии, а также усилить симптомы стенокардии и сердечной недостаточности. При длительном употреблении больших доз тиреоидных гормонов может возникнуть остеопения [8].

Заключение

Таким образом, стоит отметить, что функционирование щитовидной железы играет колоссальную роль в жизни человека, поэтому даже самые незначительные нарушения в её работе должны быть под строгим контролем. Врач-стоматолог в этой ситуации может верно определить заболевание и направить пациента к врачу-эндокринологу, который в дальнейшем найдёт корень проблемы и, конечно же, устранит её. Ещё раз хотелось бы подчеркнуть, что своевременная диагностика может препятствовать возникновению осложнений в дальнейшем, поэтому так важны профилактические мероприятия и ежегодная диспансеризация пациентов.

«Bona valetudo melior est quam maximae divitiae.» - хорошее здоровье лучше наибольшего богатства.

Список литературы:

1. Гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы) [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypothyroidism/diagnosis-treatment/drc-20350289 (дата обращения: 25.05.19)
2. Дегтярев В.П., Будылина С.М. Нормальная физиология: учеб. для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов. — М.: Медицина, 2006. — С. 241-245.
3. Заболеваемость всего населения России в 2017 году: Статистические материалы [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://static-3.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/038/872/original/01_%D0%97%D0%B0%D0%B1% D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C _%D0%B2%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BE_%D0%BD%D0%B0%D1%81%D0%B5%D0%BB% D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%A0%D0%BE%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%B8_%D0% B2_2017_%D0%B3%D0%BE%D0%B4%D1%83.doc?1530792120 (дата обращения: 18.05.19)
4. Моторина Л.А. «КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ ГИПОТИРЕОЗА В ПОЛОСТИ РТА» // Молодежный научный форум: Естественные и медицинские науки: электр. сб. ст. по мат. XXXIII междунар. студ. науч.-практ. конф. No 4(32).
5. Павлова Т.В., Пешкова Э.К., Колесников Д.А. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И АНАЛИЗ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 4-1. – С. 97-100; URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29722 (дата обращения: 01.06.2019).
6. Петунина Н.А., Мартиросян Н.С., Трухина Л.В. Синдром тиреотоксикоза. Подходы к диагностике и лечению // Трудный пациент. — 2012. — №1. — С. 20-25. 
7. Попова И.А., Семенков А.С. ВЛИЯНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА СОСТОЯНИЕ ПОЛОСТИ РТА // Научное сообщество студентов XXI столетия. ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ: сб. ст. по мат. XXXVI междунар. студ. науч.-практ. конф. № 10(35). URL: http://sibac.info/archive/nature/10(35).pdf (дата обращения: 08.05.19)
8. Руководства для врачей общей практики (семейных врачей): Гипотиреоз [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://democenter.compilesoft.ru/clinrecalg6/Files/recomend/%D0%92%D0%9E%D0%9F13.PDF (дата обращения: 16.05.19)
9. Стяжкина С.Н. Влияние экологических факторов на структуру заболеваний щитовидной железы в Удмуртии // Научный альманах. — 2015. — N 11-4(13). — С. 149 — 154.
10.  George J. Kahaly 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism / George J. Kahaly, Luigi Bartalena, Lazlo Hegedüs, Laurence Leenhardt, Kris Poppee, Simon H. Pearce // Eur Thyroid J. — 2018. № 7. — P.167–186.
11.  Kravets I. Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment // American Family Physician. 2016. Vol. 93. № 5. P. 363 — 370.
12.  Simone De Leo Hyperthyroidism / Simone De Leo, Sun Y Lee, Lewis E Braverman // Lancet. — 2016. —388(10047). — P.906–918.