ОСОБЕННОСТИ НЕВРИТОВ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Аннотация. В статье описаны особенности невритов зрительного нерва у разных возрастных групп, принципы лечения и последствия этого заболевания. Также описаны известные на сегодняшний день причины и триггерные факторы оптического неврита.

Ключевые слова: неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит, n. Opticus, неврит, воспалительный процесс, оптический неврит.

Проблема невритов зрительного нерва очень актуальна в современной медицине, поскольку является одной из наиболее частых причин потери зрения. Согласно статистике, приведенной офтальмологами, в 28 % случаев потеря зрения обусловлена именно невритами зрительного нерва. Это заболевание часто встречается у лиц молодого возраста, а при неправильном либо несвоевременном лечении может приобретать хроническое течение, что негативно сказывается на функции зрительного анализатора, а при частых рецидивах может вызвать необратимые нарушения.

Особенности n. opticus

Зрительный нерв, вторая пара ЧМН, служит связующим звеном между сетчаткой глаза и зрительной зоной коры головного мозга. Он отходит от заднего полюса глазного яблока, через глазницу заходит в полость черепа. В полости черепа зрительные нервы перекрещиваются, правый идет к левому полушарию мозга, а левый — к правому.

Выделяют следующие отделы зрительного нерва:

• Интраокулярный (диск n. opticus);
• интраорбитальный;
• интраканаликулярный;
• интракраниальный.

Что такое неврит зрительного нерва

Это демиелинезирующее поражение зрительного нерва, причины и механизмы которого в данный момент не изучены досконально. Считается, что в этом заболевании играют роль как инфекционные, так и аутоимунные факторы. Причины, по которым имунные клетки начинают разрушать миелин, пока неизвестны. Часто диагностируют неврит зрительного нерва у пациентов с бореллиозом, ВИЧ инфекцией, воспалением клиновидного синуса, рассеянным склерозом, менингитом, энцефалитом, хронической ЛОР патологией.

Более 70 % пациентов с невритом зрительного нерва предъявляет жалобы на снижение остроты зрения, в некоторых случаях оно может отсутствовать полностью. К распространенным симптомам можно отнести:

• боль в пораженном глазном яблоке;
• нечеткость изображения;
• туман перед глазами, особенно в центральной области;
• сужение полей зрения;
• болезненность при движениях глазных яблок;
• изменение цветовосприятия;
• тошноту;
• головная боль;
• повышение температуры тела.

Изменений при офтальмоскопии примерно в трети случаев нет. У остальных пациентов можно обнаружить нечеткость контуров диска зрительного нерва, гиперемию.

Для уточнения диагноза офтальмолог исследует поля зрения и цветовосприятие. Также могут быть назначены дополнительные исследования: КТ, МРТ.

Особенности хронического течения ретробульбарного неврита

Существует точка зрения, что рецидивирующее течение неврита зрительного нерва служит манифестацией рассеянного склероза. Однако еще в 1986 году Л.М. Мирошникова и соавторы описали, что у 17-69 % пациентов с хроническим ретробульбарным невритом рассеянный склероз не развивается, поэтому это заболевание не связано с рецидивирующей патологией n. opticus. Эта точка зрения была подтверждена в 2006 году В.В. Нероевым. Таким образом, оснований полагать, что хронический ретробульбарный неврит связан с рассеянным склерозом, на сегодняшний день нет.

В.Я. Костив отмечает в своих работах, что у больных с частыми рецидивами заболевания отмечается прогрессирующее уменьшение площади диска зрительного нерва и его нейро-ретинального пояска. У больных со стойкой ремиссией такое явление не обнаруживается. Согласно данным автора, рассеянный склероз удалось выявить лишь у 14 % больных с рецидивирующим ретробульбарным невритом. У большинства заболевание манифестировало на фоне ОРВИ, хронических синуситов и одонтогенной инфекции.

Методы лечения

На сегодняшний день существуют такие методы лечения ретробульбарных невритов: кортикостероидная пульс-терапия, внутривенное введение иммуноглобулинов, антибиотикотерапия, комбинированная генетическая терапия.

Использование пульс-доз кортикостероидов позволяют быстрее восстановить зрение, но, к сожалению, на процент положительного исхода заболевания никакого влияния этот вид лечения не оказывает. Иммуноглобулины дают возможность вернуть остроту зрения лишь через 6 месяцев-год с момента начала заболевания. Генетический метод подразумевает использование трансгенных копий каталазы и супероксиддисмутазы. Эти ферменты угнетают активные формы кислорода, препятствуя повреждению волокон зрительного нерва. Этот метод лечения является экспериментальным и в клинической практике пока не применяется.

Наряду с введением антибиотиков, которые используются в рамках стандартных протоколов лечения, при лечении ретробульбарных невритов применяют антиоксиданты, сосудорасширяющие препараты, витамины. Также актуальна двусторонняя циклоплегия.

Используя циклопегию, удается восстановить зрение уже на 8-10 день лечения при условии, что оно было начато своевременно. Объективно исчезает гиперемия диска зрительного нерва и отечность центральной области сетчатки.

Клинические исследования доказывают, что использование циклоплегии позволяет увеличить эффективность традиционной схемы терапии. Это можно объяснить следующим образом. Слабость аккомодации может выступать триггерным фактором ретробульбарного неврита невыясненной этиологии. Благодаря выключению аккомодационного рефлекса выключаются естественные компенсаторные реакции (афферентный зрачковый рефлекс), поэтому аутоимунный воспалительный процесс затухает. Отключая аккомодационные механизмы с помощью атропина, удается блокировать триггерный фактор — слабость аккомодации.

Невриты зрительного нерва у детей

К сожалению, ретробульбарный неврит все чаще диагностируется в детском возрасте. В современной литературе описано течение заболевание не только в возрасте от 5 до 10 лет, но и зафиксированы случаи патологии у детей первого года жизни. В роли причинных факторов выступают бактериальные и вирусные инфекции, синуситы, новообразования, сосудистые нарушения, туберкулез, рассеянный склероз.

Ученые, исследующие этиологию неврита зрительного нерва у детей, придерживаются точки зрения мультифакторного развития патологического процесса. Таким образом, заболевание развивается у детей, имеющих наследственную предрасположенность либо фоновые заболевания, а сам патологический процесс запускается триггерным фактором, например вирусной инфекцией.

Цепочка иммунопатологических реакций, которая запускается в начале заболевания, приводит к разрушению миелина. При рецидивирующем течении формируются склеротические очаги. Этот процесс напоминает явления при рассеянном склерозе, только локализованные в зрительном нерве. Исследования показывают, что частота развития рассеянного склероза у детей с ретробульбарным невритом больше, чем у взрослых и достигает 45-75 %.

Хронические невриты изолированного типа

Особого внимания требуют хронические рецидивирующие изолированные оптические невриты. Пациентам с такой патологией требуется пожизненный прием иммуносупрессоров. При отмене препаратов симптомы возобновляются, отмечается прогрессирующее ухудшение зрения. Обычно хронические изолированные ретробульбарные невриты протекают в рамках других демиелинизирующих заболеваний, например рассеянного склероза.

Профилактика

Оптический неврит — тяжелое заболевание с высоким процентом инвалидизации, поэтому разработке мер профилактики уделяется пристальное внимание. Поскольку достоверно выявить причины патологии не удалось, профилактических мероприятий, позволяющих гарантировано избежать заболевания, не существует. Но, учитывая основные триггерные факторы, можно выделить следующие рекомендации, значительно снижающие риск неврита n. opticus:

• санация очагов хронической инфекции;
• предупреждение травм органов зрения;
• профилактика нарушений зрения, незамедлительное обращение к окулисту при его ухудшении;
• посещение невролога при наличии жалоб.

Офтальмологи не должны забывать о такой серьезной патологии, как оптический неврит и при малейшем подозрении провести все обследования, необходимые для подтверждения либо опровержения диагноза. Не все пациенты с этой патологией могут жаловаться на снижение остроты зрения и боль в глазах, также не всегда визуализируются изменения на глазном дне.

Выводы

Ретробульбарный неврит — довольно распространенное заболевание, встречающееся у пациентов любого пола и возраста. На сегодняшний день оно изучено недостаточно, поэтому назвать конкретные причины и предотвратить развитие патологического процесса невозможно. Но, опираясь на материалы современных исследований, можно выделить основные группы риска.

Исход заболевания зависит от своевременности терапии. Начало лечения на ранних стадиях в подавляющем большинстве случаев позволяет полностью вернуть зрение. Именно поэтому докторам нужно прилагать максимум усилий для ранней диагностики. Настороженность по поводу оптического неврита должна быть не только у офтальмологов, но и у неврологов, терапевтов и педиатров, которые должны своевременно направить больного к профильному специалисту.

Современные схемы терапии позволяют полностью вылечить заболевание, но у некоторых пациентов оно приобретает рецидивирующее течение. Такие больные должны находиться под динамическим наблюдением, поскольку частые рецидивы приводят к необратимым изменениям зрительного нерва вплоть до полной утраты зрения.

Список литературы:

1. Кански, Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. — М.: Логосфера., 2006. — 744с.
2. Москвина Е. Ю., Волкова Л. И., Вол А.Е. Хронический рецидивирующий изолированный оптический неврит: дифференциальная диагностика, клинический случай. — Уральский медицинский журнал, 2017. — 6 с.
3. И.М.Мосин Дифференциальная и топическая диагностика оптических невритов у детей. Дис. канд. мед. наук (14.00.13) — Моск. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца М.,1994. — 256 с.
4. Ашуров, А. М. Синуситы и заболевания зрительного нерва / А. М. Ашуров, X. М. Камилов // Вестн. офтальмол. 2004. — № 4. — С. 36-37.
5. Туохи Д. Комбинированная генетическая терапия в лечении неврита зрительного нерва// Новое в офтальмологии. — 2009. — №2 — 50-51 с.
6. Густов А.В. Практическая нейроофтальмология / А. В. Густов, К.И. Сигрианский, Ж. П. Столярова // Нижегородская государственная медицинская академия, 2014. — 260-260 с.
7. Костив В. Я. Факторы риска и возможности прогнозирования хронического течения ретробульбарного неврита: Автореферат диссертации канд. мед. наук / В. Я. Костив. — Красноярск, 2009. — С. 3
8. Борисевич Е. С., Шамаль Д. Ю., Клюйко Ю. Д., Качан Т. В. Клинические проявления, диагностика и исходы невритов зрительного нерва // Молодой ученый. — 2017. — №13. — С. 146-149.