ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ БОТУЛИЗМА И МИАСТЕНИИ

Аннотация. В данной статье проводится дифференциальная диагностика ботулизма и миастении на основании клинического случая, научных работ и различных исследованиях.

Цель: провести анализ научных статей, посвященных дифференциальной диагностике ботулизма и миастении и описать клинический случай пациента с подозрением на ботулизм, в ходе обследования которого установлен диагноз миастения.

Случаи ботулизма встречаются крайне редко, поэтому дифференциальная диагностика составляет большой научный интерес, что делает нашу статью актуальной.

По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пищевой ботулизм является тяжелой, потенциально смертельной, но относительно редкой болезнью [1].

Существуют три формы заболевания – пищевой ботулизм, ботулизм новорожденных и раневой ботулизм. Пищевой ботулизм, составляющий более 99% всех случаев ботулизма, вызывается токсином, содержащимся в употребляемых пищевых продуктах, в то время как при раневом ботулизме токсин продуцируется микроорганизмом в инфицированных тканях, а при ботулизме новорожденных – в желудочно-кишечном тракте. [2]

Ботулизм вызывается токсином анаэробного спорообразующего микроба Clostridium botulinum.

По морфологии возбудители ботулизма - небольшие палочки длиной 4-9 мкм и шириной 0,6-0,9 мкм с закругленными концами. Палочки образуют субтерминальные или терминальные споры и имеют вид теннисной ракетки. Эти микробы легко окрашиваются различными анилиновыми красками. Молодые клетки окрашиваются по Граму положительно. Через 4-5 суток роста палочки окрашиваются грамотрицательно. Микробы подвижны, имеют от 4 до 35 жгутиков, капсулы не образуют. Токсин ботулизма представляет собой протеин, состоящий из Н- и L-цепей, связанных дисульфидными мостиками, что обеспечивает необычную устойчивость токсина во внешней среде и длительное сохранение активности. Н-цепи обеспечивают избирательную рецепцию к мембранам нервных окончаний и эндоцитоз токсинов. L-цепи, влияя на белки-мишени, обеспечивающие экзоцитоз синаптических везикул, блокируют выделение ацетилхолина в область нервно-мышечных синапсов и как следствие индуцируют развитие вялых параличей. [3, 4]

В настоящее время известно 7 типов возбудителя ботулизма (A, B, C, D, E, F, G) соответственно вырабатывающих 7 токсинов, в свою очередь палочка типа С вырабатывает два различных токсина, что позволяет говорить о существовании не 7, а 8 ботулинических токсинов. Все они отличаются между собой по антигенным свойствам вырабатываемых ими токсинов и некоторыми другими признаками. Каждый серовар характеризуется специфической иммуногенностью. Имеется О-антиген, который является общим для всех сероваров [4].

Споры, вырабатываемые Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. Погибают при температуре 100С через 360 минут. Не убитые высокой температурой споры переходят в дремлющее состояние - «дремлющие споры», которые впоследствии медленно вновь прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Микроб (без споры) и токсин гораздо менее устойчивы: они разрушаются при 80 С через 30 минут [1, 5].

Источником заболевания может служить только больной человек или больное животное. Механизм передачи преимущественно фекально-оральный [4].

Ботулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины [1].

Клиника ботулизма человека весьма специфична и складывается из нескольких основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального и интоксикационного. Следует отметить, что действие токсина распространяется на все органы и системы, однако, на фоне бросающегося в глаза поражения нервной системы (как центральной, так и периферической) нарушениям со стороны других органов часто не уделяется должного внимания [2].

Заболевание начинается через 2-24 часа, реже 2-10 дней после употребления в пищу продуктов, в которых были созданы благоприятные, анаэробные условия для развития вегетативных форм клостридии.

Своевременной диагностике болезни, помогает понимание патофизиологии развития ботулизма, для которой характерна различная степень выраженности одновременно возникающих мионеврологических симптомов, которые указывают на повреждение многих органов и систем:

• офтальмоплегический синдром в виде мидриаза, анизокории, диплопии, птоза обусловлен поражением внутренних и наружных мышечных групп глазного яблока;
• бульбарный синдром проявляется дисфагией, вследствие нарушения функции надгортанника, мягкого неба, языка, голосовых связок и наружных мышц гортани;
• синдром дыхательных расстройств обусловлен не только расслаблением дыхательной мускулатуры, но и параличем диафрагмы, и проявляется частым поверхностным дыханием, нарастающим цианозом;
• расстройства функции ЖКТ в виде тошноты, рвоты, метеоризма, запоров связаны с нарушением функции нервно-секреторного и нервно-мышечного аппарата, с развитием пареза кишечника [6].

Клиническое сходство симптомов отравления ботулотоксином и миастении может приводить к ошибкам диагностики, особенно в дебюте заболевания [7].

А.И. Смолин определяет миастению как тяжелое аутоиммунное нервно-мышечное заболевание с прогрессирующим течением, главной клинической чертой которого является патологическая утомляемость мышц, приводящая к парезам и параличам. Частота миастении в настоящее время составляет 20 случаев на 100 000 населения. По сравнению с данными 70-х годов прошлого столетия (3-7 человек на 100 000 населения), отмечается тенденция к увеличению заболеваемости миастенией [8].

Заболеваемость составляет 1:10000. Миастения обычно возникает в возрасте 20-30 лет у женщин и в возрасте 50-70 лет у мужчин [9].

Среди всех аутоиммунных заболеваний миастения занимает особое место в связи с тем, что механизмы ее развития тесно связаны с патологическими изменениями тимуса. Органом-мишенью при миастении являются структуры синапса и непосредственно мышечная ткань. Механизм нарушения нервно-мышечной проводимости при миастении связан с выработкой антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны мышц. Большую роль в патогенезе миастении играет патология как клеточного, так и гуморального иммунитета. На ранних этапах болезни происходит образование тримолекулярного комплекса, состоящего из антигенпредставляющей клетки холинорецептора и молекул главного комплекса гистосовместимости II класса. Клинические проявления миастении на данном этапе заболевания, как правило, отсутствуют, хотя при целенаправленном опросе можно выявить жалобы на общую слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке, лучшее самочувствие в утренние часы. Затем происходит активация Т-лимфоцитов, стимулирующих выработку антител к холинорецепторам в крови и в ткани тимуса при миастении. Клинически эти иммунологические изменения в организме больных сопровождаются локальной мышечной слабостью (парез глазодвигательных или фарингеальных мышц), либо генерализованной слабостью [8]. В сыворотках крови 80-90% больных миастенией с тимомой обнаружены антитела к титину (IgG1 и IgG4, обладающие способностью активировать белки системы комплемента). Титин - это гигантский мышечный белок, который управляет расположением саркомера и обеспечивает его эластичность [10].

Типичными клиническими проявлениями миастении являются различной степени выраженности нарушения функции поперечнополосатой мускулатуры, приводящие к затруднению или невозможности выполнения определённых движений. Для миастении типично хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями и возможным развитием тяжёлых состояний, называемых кризами. Ведущий клинический симптом при всех формах миастении - слабость и патологическая мышечная утомляемость, усиливающаяся на фоне физических нагрузок и уменьшающаяся после отдыха или приёма антихолинэстеразных препаратов. Для миастении с ранним началом характерно частое вовлечение экстраокулярной (80 %), мимической (92 %) и бульбарной (65 %) мускулатуры, относительно редкое поражение жевательных (40 %) и дыхательных (20 %) мышц, а также мышц шеи (30 % случаев). У большинства больных выявляют слабость мышц туловища и конечностей, причём снижение силы в трёхглавой мышце выражено в большей степени (60 %), чем в дельтовидной (35 % случаев). У больных миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом болезни без тимомы существенно чаще поражаются бульбарная и жевательная мускулатура (80 %), мышцы шеи (65 %) и дельтовидная мышца (75 % случаев). Для серонегативной миастении характерно относительно редкое вовлечение экстраокулярных (10 %) и туловищных (35 %) мышц, а также более частое поражение бульбарной (90 %) и дыхательной (65 % случаев) мускулатуры. Внезапные нарушения витальных функций, называемые кризами, наблюдают у 10-15 % больных [10].

Кризы при миастении бывают миастенические, холинергические и смешанные. Миастенические кризы возникают при недостаточном лечении антихолинэстеразные препараты (АХЭП). Для миастенического криза характерно быстрое развитие (в течение часов или минут), мидриаз, сухость кожи, повышение АД и тахикардия, задержка мочеиспускания, парез кишечника, отсутствие фасцикулярных подергиваний в мышцах, нарушение дыхания [10].

Холинергический криз развивается при передозировке АХЭП. Он характеризуется медленным развитием (сутки и более), миозом, гипергидрозом, снижением АД и брадикардией, учащенным мочеиспусканием, усилением перистальтики кишечника и диареей, в мышцах наблюдаются фасцикулярные подергивания, больной страдает от нарушения дыхания. Нарушение дыхания проявляется лабильностью ритма, цианозом, включением в процесс дыхания вспомогательной мускулатуры, возбуждением, изменением сознания.

При сборе анамнеза заболевания обращает на себя внимание наличие в прошлом кратковременных эпизодов слабости и утомляемости, полностью или частично регрессировавших самопроизвольно или на фоне неспецифического лечения. Также имеет значение семейный анамнез (наличие у родственников нервно-мышечных, аутоиммунных и онкологических заболеваний).

Для оценки степени выраженности двигательных расстройств используется шкала силы мышц конечностей, предложенная A. Szobor (1976), при этом сила мышцы может варьировать от 0 (выраженный парез) до 5 баллов (норма). Для объективной оценки тяжести клинических проявлений миастении используют количественную шкалу QMGS (quantitative myasthenia gravis score), предложенную R.J. Barohn и соавт. Она предусматривает оценку выраженности (0, 1, 2, 3) вовлечения в патологический процесс различных мышц (глазодвигательных, бульбарных, мимических, дыхательных, проксимальных и дистальных мышц конечностей, а также мышц шеи) [10].

Приводим клиническое наблюдение, отражающее трудности диагностики ботулизма.

Больной С., 46 лет, заболела остро 07.11.18 Заболевание началось с тошноты, однократной рвоты, нечеткости зрения, двоения в глазах, сухости во рту, кашицеобразного стула, вялости, снижения аппетита. Больной обратился к участковому врачу. Поставлен диагноз: Ботулизм. Больной была направлен на госпитализацию в инфекционную больницу г. Архангельска. При поступлении 08.11.18 общее состояние больной было расценено средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы пальпировались множественные до 0,5 см, мягко-эластические, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью. При аускультации легких отмечалось везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены АД 150/100 мм. рт. ст. В зеве изменений не наблюдали. Печень и селезенка были не увеличены. Край печени при пальпации был плотный, безболезненный. Со стороны нервной системы определялось незначительное содружественное расходящиеся косоглазие, горизонтальный нистагм. Незначительный парез небной занавески.

Из эпидемиологического анамнеза было установлено, что пациент за три дня до заболевания употреблял в пищу маринованые грибы собственного изготовления, которые употреблял один. На основании вышеизложенного был поставлен предварительный диагноз: Ботулизм?

Назначена стандартная дезинтоксикационная терапия и антибактериальная, введена противобутулиническая сыворотка терапия. Однако, эффекта от лечения не наступало развились нисходящие вялые парезы мышц шеи и плечевого пояса.

При обследовании были выявлены изменения в общем анализе крови. в виде лейкоцитоза и нейтрофилеза. При дальнейшем обследовании в общем анализе крови были выявлены нарастающий лейкоцитоз (10,6х10*6) и нейтрофилез Биохимический анализ крови выявил незначительное повышение уровня АЛТ и АСТ с преимущественным повышением АСТ, общий анализ мочи в норме. В Бактериологический анализ кала на кишечную группу – отрицательный. При УЗИ органов брюшной полости наблюдали эхо–признаки диффузных изменений поджелудочной железы и печени.

При проведении реакции нейтрализации на мышах данных за ботулизм не обнаружено. За время нахождения в стационаре, больному проводили, дезинтоксикационную, гормональную терапию, назначался курс витаминов. На фоне лечения положительная динамика: не отмечалась, проведен консилиум с участием неврологов. При обследовании выявлены незначительные расстройства чувствительности в верхних конечностях, у пациента была заподозрена нейропатия на фоне ранее перенесенной вирусной инфекции. Он был переведен в неврологическое отделение.

Анализ клинического случая показал сложность дифференциальной диагностики ботулизма и миастения до стадии нарушения чувствительности при наличии отягощенного эпидемического анамнеза.

Список литературы:

1. ЕРБ ВОЗ [Электронный ресурс] Ботулизм – Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/botulism
2. Ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ) Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным ботулизмом (классическим пищевым отравлением, вызванным clostridium botulinum), 2016 с.78
3. Уразбахтина З.А., Туктарова P.P., Иванов В.Б. Тактика неотложной помощи при ботулизме // Клиническая медицина. – 2014. С. 57-59.
4. Мустафин Т.Р., Мустафина Э. Н., Чернов А.Н. Создание полиспецифического ботулинического коньюгата для иммуноферментного анализа // Ученые записки Казанской государственной академии ветеринарной медицины им. Н.Э. Баумана. – 2014. С. 170-174
5. Сулейжан Б.Ж. Ботулизм и его предупреждение // Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей. – 2011. -№1. С. 66-67
6. Касимов А.А. Трудности диагностики ботулизма на догоспитальном этапе // Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей. – 2011. С. 63
7. Щербакова Н.И. Поздняя диагностика миастенического синдрома при пищевом ботулизме a с самоизлечением // Неврологический журнал. - № 4. – 2016. С. 194-201
8. Смолин А.И. Современные аспекты клиники и диагностики миастении // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2013. С. 12-15
9. Куприянова Е.Д. Особенности анестезиологического пособия при миастении // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - № 3. С. 599-601.
10. Санадзе А.Г. Миастения // Неврология. Национальное руководство / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1035 c.