ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ КАРЦИНОМА ЯИЧНИКА И КАРЦИНОСАРКОМА МАТКИ У ЖЕНЩИНЫ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Ключевые слова: карциносаркома матки, эндометриоидная карцинома яичников.

Вступление. По данным Международного агентства по изучению рака, рак яичников занимает седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости, пятое место среди причин смерти от всех злокачественных опухолей у женщин и лидирующее место среди онкогинекологических заболеваний. Во всем мире ежегодно у 225 500 женщин диагностируется рак яичников и более 140 000 из них умирает. Одна из вероятных причин низкого уровня диагностики заключается в анатомической труднодоступности органа для клинических исследований из-за чего предопухолевые процессы в придатках матки практически неизвестны.

На основании морфологических, иммуногистохимических и молекулярных данных выделяют 2 типа рака яичников – тип I и тип II.

Эндометриоидная карцинома относится раку яичников типа II. Эта группа опухолей характеризуется низкой степенью дифференцировки, высокой степенью злокачественности и крайне неблагоприятным прогнозом.

Карциносаркома (синонимы – метапластическая карцинома, злокачественная мюллеровская смешанная опухоль) – злокачественная опухоль, представленная двумя компонентами – эпителиальным (карциноматозным) и мезенхимальным (саркоматозным).  Эпителиальный компонент опухоли чаще всего железистой структуры (эндометриоидный, серозный, светлоклеточный), реже это плоскоклеточный и недифференцированный рак. С карциноматозным компонентом опухоли ассоциированы параметры агрессивного течения: высокая частота метастазирования, глубокая инвазия в миометрий, инвазия опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды, вовлеченность в процесс шейки матки.

Существует 4 основных теории гистогенеза карциносарком, где рассматриваются происхождение обоих компонентов опухоли. Особого внимания заслуживает теория сочетания (the combination theory), утверждающая, что оба компонента происходят из единой стволовой клетки, но затем прошли различную дифференцировку в ранние стадии развития опухоли.

Сложность выявления злокачественных новообразований матки и яичников в молодом возрасте ведет к запоздалой диагностике и низкой эффективности лечения. Представлен клинический случай независимого одновременного возникновения карциносаркомы матки и эндометриоидной карциномы яичников у женщины 21 года.

Описание клинического случая. Пациентка А., 21 год, студентка экстренно поступила в ЦРБ 10.02.2017г. с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Находилась на лечении с 10.02.2017г. по 15.02.2017г. с диагнозом: рождающийся гигантский некротизированный полип эндометрия. Анемия I степени.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, нерегулярные, обильные, длительные (до 2х недель). Состояла на учете у врача акушера-гинеколога с диагнозом: нарушения менструального цикла.

В 2015 г. замершая беременность, выскабливание полости матки. Результаты патогистологического исследования материала: гравидарный эндометрий в фазе обратного развития. Некротизированная децидуальная ткань с массивными кровоизлияниями и ворсинами хориона. В 2015-2017 гг. принимала КОК с контрацептивной целью.

01.02.2017г. было проведено УЗИ органов малого таза. Заключение: УЗ-признаки гигантского полипа эндометрия.

10.02.2017г. операция: полипэктомия. Выскабливание полости матки, материал направлен на гистологическое исследование.

ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ:

ОАК от 13.02.2017г.: эритроциты 3,9*10*12 г\л., гемоглобин 109г\л, лейкоциты 6,7*10*9 г\л, нейтрофилы сегментоядерные 62 %, лимфоциты -35 %, COЭ-3мм/ч.

ОАМ от 13.02.2017г.: моча прозрачная, светло-желтая, pH кислая, белок – отрицательный, клетки эпителия – 3-4 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

Коагулограмма от 13.02.2017г.: ПТИ-98,9 %, МНО-1,01, фибриноген – 4,68 Г\л.

Б/х анализ крови от 13.02.2017г.: глюкоза венозной крови 4,3ммоль/л, креатинин – 99,7, белок 65,0, билирубин общий – 6,0.

ЭКГ от 13.02.2017г.: синусовый ритм. ЧСС 98 в минуту.

УЗИ малого таза от 14.02.2017г.

Заключение: Гематометра. Остатки полипа? Миоматозный узел слева?

Выписана в удовлетворительном состоянии.

Запись результатов патогистологического исследования материала утеряна. Со слов пациентки в материале обнаружены признаки злокачественного новообразования.

Больная направлена в стационар краевого центра.

20.02.2017 г. в гинекологическом отделении городской больницы краевого центра проведена гистероскопия, выполнено выскабливание полости матки. Пациентка направлена в Краевой онкологический диспансер в связи с результатами патогистологического исследования материала выскабливания. По результатам злокачественная опухоль эндометрия. Больше данных за злокачественную мюллеровскую смешанную опухоль.

С 09.03.2017 г. по 27.03.2017 г. пациентка находилась на лечении в Краевом онкологическом диспансере.

10.03.2017 г. проведена операция в объеме: лапаротомия. Экстирпация матки с придатками. Подвздошная лимфаденэктомия слева. Субтотальная резекция большого сальника.

Гистологическое исследование интраоперационного материала от 16.03.2017 г.: карциносаркома матки с инвазией в миометрий до серозы в области левого ребра с распространением на внутренний зев, цервикальный канал до наружного зева (глубина инвазии в цервикальный канал до 0,2 см). MTS в сальник, подвздошные лимфоузлы слева. MTS карциносаркомы в правый яичник, желтое тело левого яичника. Хронический двусторонний сальпингит вне обострения.

Цитограмма смывов с брюшины от 15.03.2017 г.: клетки мезотелия с реактивными изменениями, элементы крови.

УЗИ малого таза от 27.03.2017г. Заключение: организующаяся гематома в левом параметрии.

27.03.2017г. пациентка выписана из Краевого онкологического диспансера.

Рекомендации: явка на прием по месту жительства 29.03.2017 г., психический, физический, половой покой 2 месяца; ношение бандажа 2 месяца; компрессы и тампоны во влагалище с мазью Вишневского № 5; явка для проведения химиотерапии 05.04.2017г. с ОАК, ОАМ, б\х анализом крови, ЭКГ; явка для проведения лучевой терапии 11.04.2017 г.

В период с 05.04.2017г. по 04.09.2017г. проведено 4 курса химиотерапии (препараты Паклитаксел, Карбоплатин) и два курса дистанционной конформной лучевой терапии на область культи влагалища и клетчатку малого таза, регионарные пути лимфооттока.

Ультразвуковое исследование органов малого таза от 04.08.0217 г.

Малый таз: свободной жидкости и очаговых образований в малом тазу нет. Лимфатические узлы в малом тазу не лоцируются. Заключение: состояние после комбинированной терапии.

ОАК от 18.09.2017г.: Эритроциты 4,4*10*12 г\л, гемоглобин    126 г\л, тромбоциты 180*10*9 г\л, лейкоциты 3,3 180*10*9 г\л, СОЭ 7 мм\ч.

С 04.09.2017г. перерыв в терапии.

ПЭТ/КТ от затылочной кости до средней трети бедра от 14.12.2017 г.

Заключение: состояние после экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника, ПЭТ/КТ-картина образований правого легкого, печени, мезентериальной клетчатки, лимфаденопатии забрюшинного пространства с повышенной метаболической активностью контрастного вещества специфического характера.

С 26.12.2017г. по 02.02.2018г. 5,6 курс химиотерапии препаратами второй линии (Доцетаксел, Гемцитабин, Гемзар).

Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастом от 01.03.2018 г. Заключение: МР-картина вторичных изменений в печени, MTS по брюшине в парааортальные лимфоузлы с отрицательной динамикой с 22.12.2017 г.

5 марта 2018 года пациентка самостоятельно обратилась в Международный институт биологических систем имени Сергея Березина Санкт-Петербурга. 05.03.2018г. выполнена спиральная компьютерная томография. Заключение: метастазы опухоли в печень, брюшину, абдоминальные лимфатические узлы, легкие, кости.

Проведено иммуногистохимическое исследование гистологического материала правого яичника: заключение – низкодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома правого яичника. Таким образом, установлено наличие второй самостоятельной опухоли правого яичника, а не метастазов карциносаркомы в яичник.

Рекомендовано: решение вопроса о начале третьей линии терапии. Учитывая наличие вторичного поражения костей к терапии добавить золедроновую кислоту или деносумаб.

С 13.04.2018 г. по 17.04.2018 г. курс лечения в онкологическом диспансере по месту жительства (курс пазопаниб, золедроновая кислота).

08.06.2018 г. принято решение направить пациентку в Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина для решения вопроса о дальнейшей тактике, учитывая молодой возраст, прогрессирование на фоне 3-ей линии лекарственной терапии.

09.06.2018 г. пациентка в самостоятельно обратилась за консультацией хирурга с жалобами на ректальное кровотечение. Установлен диагноз: заболевание толстой кишки. Ректальное кровотечение. Рекомендована консультация проктолога в краевой больнице.

14.06.2018 г. проведена колоноскопия.

Заключение: колоноскоп проведен до 30,0см от ануса. Слизистая умеренно гиперемирована. Сосудистый рисунок выражен. Перистальтика вялая. На 10,0 см от ануса полипообразное образование 5,0*2,0 см на широком основании. При контакте кровоточит. На 20,0 см от ануса просвет сигмовидной кишки сужен. Слизистая инфильтрирована, отечна. Просвет для аппарата не проходим. Исследование прекращено.

19.06.2018 г. Результаты исследования сыворотки крови на опухолевые маркеры (РОНЦ им. Н.Н. Блохина). РЭА 3,23 нг\мл (N<5,00), СA-125 - 156,50 Ед\мл (N <35,00), СА 19-9 - 76,31 Ед\мл (N<37,00).

21.06.2018 г. Колоноскопия. В прямой кишке слизистая оболочка диффузно эрозирована, контактно кровоточива. Биопсия. Начиная со среднеампулярного отдела прямой кишки по передней стенке определяется компрессия просвета образованием извне, на уровне дистального отдела сигмовидной кишки просвет щелевидно сужен, слизистая оболочка диффузно гиперемирована, пастозна. При попытке проведения аппарата в проксимальном направлении у пациентки выраженный болевой синдром.

21.06.2018 г. Врачом-онкологом (РОНЦ им. Блохина) рекомендовано лечение острого проктита. После возможно проведение терапии, включающей Доксирубицин, Цисплатин.

Патологоанатомическое исследование микропрепаратов. Заключение: низкодифференцированная карцинома правого яичника с выраженным полиморфизмом клеток и ядер с высокой степенью активности, очагами некроза и наличием раковых эмболов в просвете сосудов с тотальным поражением органа и его наружного покрова. Киста желтого тела левого яичника. Маточные трубы обычного гистологического строения.

Иммуногистохимическое исследование микропрепаратов. Препарат по гистологическому строению, результатам иммуногистохимического исследования следует рассматривать как эндометриоидную карциному высокой степени злокачественности с наличием рецепторов эстрогена (95 %, 7 баллов) и рецепторов прогестерона (90 %, 7 баллов), р53 0 %.

С 11.07.2018 г. пациентка под наблюдением районного онколога.

К терапии, рекомендованной в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава РФ пациентка не приступила в связи с ухудшением состояния.

ОАК от 20.07.2018г.: эритроциты 2,8 г\л (N 3,9 – 5,0*10*12 г\л), гемоглобин 83 г\л (N 120 – 160 г\л), тромбоциты 501*10*9 г\л (N 180-320*10*9 г\л), лейкоциты 7,9*10*9г/л (N 4,0-9,0*10*9г\л), нейтрофилы палочкоядерные 1% (N 3-6 %), нейтрофилы сегментоядерные 76% (N 42-72%), СОЭ 58мм/ч (N 2-15 Мм\ч).

Биохимический анализ крови от 20.07.2018г.: белок общий 62,0 г\л (N 63-67 г\л), АЛТ 201,0 Е\л (N 0 – 40 Е\л), АСТ 165,0 Е\л (N 0 – 38 Е\л), ОЖСС 40,5 ммоль\л (N 45-72 ммоль\л), железо сыворотки 7,3 ммоль\л (N 7,5-28,6 ммоль\л).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 23.07.2018г. Метастазы паренхимы печени. Умеренное количество жидкости в малом тазу. Канцероматоз брюшины?

30.07.2018г. после сдачи ОАК пациентка внезапно почувствовала сильную слабость из-за чего упала в диагностическом отделении районной ЦРБ, госпитализирована. В течение недели с 30.07.2018г. по 05.08.2018г. состояние пациентки непрерывно ухудшалось. 01.08.2018г. при проведении УЗИ брюшной полости было диагностировано наличие жидкости, поставлен диагноз «асцит». Проведен лапароцентез, количество собранной жидкости не известно. 04.08.2018г. появилась спутанность сознания, сонливость. 05.08.2018г. пациентка словесному контакту недоступна. С 05.08.2018г. до 05 утра 06.08.2018г. – предагональное состояние, агония. В 05 утра 06.08.2018г. пациентка умерла, не приходя в сознание. От проведения патологоанатомического исследования родственники отказались. На момент смерти возраст пациентки – 23 года.

Дискуссия. Уникальность представленного клинического случая заключается в первично-множественном злокачественном процессе репродуктивной системы у женщины молодого возраста. Одна из опухолей – карциносаркома матки – представляет собой особый научный и клинический интерес, т.к. встречается крайне редко. В описанном клиническом случае за полтора года лечения процесс неуклонно прогрессировал (метастазы в кости, по брюшине, в печень), что возможно было связано с наличием у больной эндометриоидного рака яичника, который изначально был принят за метастаз карциносаркомы в яичник, а также изначально крайне высокой агрессивности карциносаркомы, ее частой устойчивости к проводимой терапии.

Вывод. Представленный клинический случай еще раз указывает на важность грамотного клинико-амбулаторного ведения пациенток репродуктивного возраста врачом акушером-гинекологом, подчеркивает необходимость прямого доверительного диалога врача и пациентки, когда врач объясняет ценность прохождения ежегодного обследования для контроля состояния здоровья и раннего выявления патологии.

Список литературы:

1. Онкогинекология № 1’2016г., Паяниди Ю.Г. Полинеоплазия органов репродуктивной системы и толстой кишки у женщин/ Ю.Г. Паяниди, К.И. Жорданиа, В. Паукер //Онкогинекология – 2016. № 1. – стр. 12 – 17.
2. Жорданиа К.И. Серозный рак яичников или серозный рак маточной трубы?/ К.И. Жорданиа// Онкогинекология – 2012. № 3. - стр. 4 – 9.
3. Жорданиа К.И. Два пути развития серозного рака яичников/ К.И. Жорданиа, Ю. Г. Паяниди, Е.В. Калиничева// Онкогинекология – 2014. № 3. стр. 42 – 48.
4. Савостикова М.В. Мезенхимальные опухоли тела матки/ М.В. Савостикова, Н.Е. Левченко, К.П. Лактионов,Г.И.// Онкогинекология – 2014. № 3. стр. 11 – 22.
5. Сонова М.М. Эндометриоз и рак яичников. Есть ли взаимосвязь? Общие патогенетические черты рака яичников и эндометриоза/ М.М. Сонова, Л.В. Адамян, К.И. Жорданиа, Ю.Г. Паяниди// Онкогинекология – 2013. № 4. стр. 30 – 40.
6. McCluggage W.G. Malignant biphasic uterine tumors: carcinosarcomas or metaplastic carcinomas/ W.G. McCluggage//Clinical Pathology - 2002; № 55. стр. 321- 325.