ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКЗАНТЕМНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ИНФЕКЦИОННЫЙ СТАЦИОНАР

Ключевые слова: экзантемный синдром, экзантемный синдром инфекционной этиологии, экзантемный синдром неинфекционной этиологии, ветряная оспа, опоясывающий лишай.

Актуальность: экзантемный синдром является частым клиническим признаком как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний, а также наиболее значимым в диагностическом отношении, очень разнообразным по внешним проявлениям и может являться как обязательным компонентом клинической картины, так и факультативным. Кожные проявления помогают дифференцировать между собой различные патологии.

Экзантемы (высыпания на коже) имеют важное диагностическое значение, поскольку встречаются при самых различных инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Присущи как быстропроходящим и не требующим специфической терапии инфекциям, так и заболеваниям с летальным исходом (например, сыпь при менингококковой инфекции).

Геморрагическая сыпь при менингококковой инфекции является важнейшим клиническим признаком. Элементы от точечных петехий до обширных кровоизлияний, имеют неправильную форму («разбрызганные чернила»), некрозы в центре. Локализуются на ягодицах, бедрах, реже на туловище, лице. При септическом шоке сыпь появляется рано, через 5-15 часов от начала заболевания. Наряду с геморрагиями можно обнаружить розеолезные и розеолезно-папулезные элементы сыпи.

В некоторых случаях энтеровирусной инфекции, протекающей с поражением кожи и слизистых, на 1-2 сутки появляется сыпь, которая распространяется на туловище, конечности, лицо, стопы. По характеру экзантема чаще коре- или краснухоподобная или петехиальная. Исчезает через 3-4 дня.

Везикулезная сыпь с симптомом «ложного полиморфизма» характерна для ветряной оспы, герпетической инфекции и некоторых редко встречающихся заболеваний. Сыпь при ветряной оспе обычно появляется одновременно с лихорадкой, общетоксическими проявлениями, сопровождается зудом. Вначале элементы сыпи представляют собой розовые пятна 2-4 мм в диаметре, которые затем в течение нескольких часов превращаются в папулы, затем часть из них в везикулы, наполненные прозрачным содержимым. Везикулы однокамерные, окружены венчиком гиперемии. На месте лопнувших везикул образуются темно-красные и коричневые корочки, которые отпадают на 2-3 неделе. Характерен полирфизм сыпи: на ограниченном участке кожи можно одновременно видеть пятна, папулы, везикулы и корочки. На слизистых оболочках одновременно с экзантемой появляется энантема - пузырьки, которые быстро мацерируются, превращаясь в язвочку с желтовато-серым дном, окруженную красным ободком. Заживление происходит в течение 1-2 дней.

При опоясывающем лишае (Herpes zoster) появлению везикулезной сыпи за 3-4 дня предшествует резко выраженная жгучая боль в месте будущих высыпаний. Локализация болей и сыпи соответствует пораженным нервам (чаще межреберным). Местно вначале возникают инфильтрация и гиперемия кожи, на которой затем сгруппировано появляются пузырьки, заполненные прозрачным, а затем мутным содержимым. Пузырьки подсыхают и превращаются в корочки. [3]

Розовый лишай – острый воспалительный самостоятельно разрешающийся дерматоз, для которого характерны типичные овальные или монетовидные пятнисто-папулезные и эритематозно-сквамозные очаги, первично располагающиеся на туловище и проксимальной поверхности конечностей. [5]

Синдром Стивенса-Джонсона относится к тяжелым системным аллергическим реакциям замедленного типа (иммунокомплексным) и представляет собой тяжелый вариант течения многоформной эритемы, при которой наряду с поражением кожи отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов [7]

Герпетические поражения кожи при Herpes Simplex— наиболее частая форма рецидивирующей герпетической инфекции, чаще всего локализуется вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis), реже — в области век, на руках, туловище, ягодицах. На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляются сгруппированные пузырьки, заполненные прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Пузырьки окружены венчиком гиперемии. Пузырьки в дальнейшем или вскрываются, или высыхают с образованием корки, после отпадения которой дефекта кожи, рубцов не остается. Возможны повторные высыпания. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи. [4]

Псориаз характеризуется появлением папул, четко отграниченных от здоровой кожи, розово-красного или насыщенно-красного цвета, покрытых рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета. [1] Характерна симметричность высыпаний; склонность к периферическому росту и слиянию в бляшки различных размеров и очертаний. Очертания могут быть кольцевидными, дугообразными, серпигинозными, «географическими». Обычно высыпаний немного, локализуются на локтевых и коленных суставах, волосистой части головы. [2]

Многоформная экссудативная эритема – воспалительное заболевание слизистых оболочек и кожи, характеризующееся истинным полимор - физмом элементов поражения [9]

Чесотка клинически характеризуется скудными высыпаниями на коже в виде мелких зудящих везикул и геморрагических корок, расположенных преимущественно в области живота, поясницы и ягодиц, а также едва заметными чесоточными ходами. [8]

При герпетиформной экземе Капоши на коже больных появляются специфические мелкие везикулезные элементы с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, быстро превращающиеся в пустулы с пупкообразным западением в центре, формируются геморрагические корки,  кровоточащие эрозии. Основная локализация элементов – прежде всего на лице, шее, тыле кистей, реже на туловище и конечностях. [6]

Цель исследования: дифференциальная диагностика экзантемного синдрома инфекционной и неинфекционной патологии у пациентов, госпитализированных в ЦИБ за период 2018 года.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 109 историй болезни больных с экзантемным синдромом, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ АО «АОКБ» за период 2018 г.

Результаты исследования:

Этиологическая структура экзантемного синдрома была следующая: у 64 пациентов (58,7 %) - экзантемный синдром вызван ветряной оспой; у 20 пациентов (18,4 %) - Herpes Zoster; у 7 пациентов (6,5 %) синдром возник в результате поражения вирусом Herpes Simplex; у 5 пациентов (4,6 %) вызван вирусной экзантемой неуточненной; у 3 пациентов (2,8 %) экзантемный синдром обусловлен энтеровирусной инфекцией; у 2 пациентов (1,8 %) экзантемный синдром вызван менингококкцемией; у 2 пациентов (1,8 %) - многоформной экссудативной эритемой; у 2 пациентов (1,8 %) - чесоткой; и экзантемный синдром при Синдроме Стивенса-Джонсона, псориазе, розовом лишае и герпетиформной экземе Капоши возник у 1 пациента (по 0,9 %) в каждом случае.

Среди 64 больных Ветряной оспой средний возраст составил 8±5 лет, в 100% случаев сыпь локализовалась по всему телу, на волосистой части головы, по характеру — везикулезная. Начало болезни у большинства пациентов острое. В всех случаях пациенты отмечали зуд в области высыпаний. Также, в 100% случаев пациенты отмечали контакт с больными ветряной оспой.

Диагноз «Опоясывающий лишай» (Herpes Zoster) был установлен у 20 пациентов, где средний возраст составил 67±4 года. Начало болезни у большинства острое. Сыпь при данном заболевании описывается как везикулезная (пузыри с прозрачным содержимым), с локализацией на лице (по ходу лицевого и тройничного нервов) — 18%, грудной клетке (по ходу межреберных нервов) — 46 %, спине (по ходу межреберных нервов) — 18 %, а также на коже головы — 18 %. В 100 % случаев пациенты предъявляли жалобы на жгучую боль в области высыпаний. Контакты с больными ветряной оспой отрицали все больные.

У 7 больных Простым герпесом (Herpes simplex) средний возраст составил 29±4 года. Начало болезни у большинства острое. Сыпь при данном заболевании в 100 % случаев описывается как везикулезная, локализация во всех случаях — кожа верхней и нижней губы. В 57 % случаев пациенты отмечали жалобы на зуд в области высыпаний, в 28,6 % случаев пациенты отмечали жалобы на сильную головную боль. Контакты с больными простым герпесом отрицали все больные.

Было определено, что у 5 больных с диагнозом «Вирусная экзантема неуточненная» средний возраст составил 15±6 лет. Начало болезни у большинства острое. Сыпь при данном заболевании описывается в 100 % случаев как мелкопятнистая сыпь по всему телу, элементы сыпи — папулы и везикулы. В 60 % случаев пациенты предъявляли жалобы также на повышение температуры выше нормальных цифр. 1 пациент (20 %) - связывал развитие заболевания с укусом крысы, остальные пациенты контакты с инфекционными больными отрицали.

Среди 3 больных Энтеровирусной инфекцией средний возраст составил 3±2 года. Начало болезни у большинства острое. Сыпь при данном заболевании описывается во всех случаях как единичные мелкопапулезные элементы ярко-розового цвета. Локализация элементов у всех пациентов была следующая — кожа туловища и верхних конечностей. Характер элементов сыпи — папулы. В 100% случаев пациенты отмечали жалобы на насморк, боли в горле, кашель. Контакты с инфекционными больными во всех случаях пациенты отрицали.

У 2 пациентов с менингококкцемией средний возраст составил 27 лет. Сыпь во всех случаях описывается как необильные, едва заметных бледные мелкие геморрагические элементы до 3мм в диаметре. Локализация элементов у 100% пациентов по всему телу. Все пациенты отмечали жалобы на сильную головную боль и слабость. Зуда нет. Контакты с инфекционными больными все пациенты отрицали.

Среди 2 пациентов с многоформной экссудативной эритемой средний возраст составил 54 года. Сыпь у данных больных описывается как наличие папул до 3 см в диаметре с везикулами в центре до 0,3 см в диаметре. к сыпи у больных на коже разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей. Элементы сыпи — папулы, везикулы. Все пациенты отмечали жалобы на зуд в области высыпаний. Контакт с инфекционными больными отрицали.

Диагноз «Чесотка» был поставлен 2 пациентам, средний возраст которых составил 7 лет. Сыпь у данных пациентов носит распространенный характер по всему телу, а также на коже волосистой части головы, описывается как очаги эритематозно-сквамозной сыпи с четкими границами, красной окраски, без инфильтрации, на поверхности которых имеются множественные папулы, папуловезикулы. Все пациенты отмечают жалобы на кожный зуд. Контакты с инфекционными больными отрицали.

У пациента с Синдромом Стивенса-Джонсона, возраст 14 лет, сыпь описывается как папулезная, красного цвета с четким контуром и вдавлением в центре, по всему телу. Пациент предъявлял жалобы на повышение температуры до 38,5С, боль в горле. При осмотре слизистых оболочек полости рта —гиперемированы, покрыты гноем и фибрином, под ними — эрозии. Контакты с инфекционными больными пациент отрицал.

У пациента с псориазом возраста 36 лет сыпь описывается как «псориатическая», на всей поверхности кожи, без чешуек. Слизистые чистые. Жалобы на кожный зуд. Контакты с инфекционными больными отрицал.

У пациента с диагнозом «Розовый лишай», 12 лет, сыпь описывается как обильная пятнисто-папулезная, везикулезная, с локализацией на ладонях и подошвах. Видимые слизистые чистые. Жалоб на кожный зуд не предъявляет. Контакты с инфекционными больными пациент отрицал.

У пациента с диагнозом «Герпетиформная экзема Капоши», 16 лет, сыпь описывается как наличие желтых корочек на лице. Видимые слизистые чистые. Жалобы на пощипываение в области высыпаний. Контакты с инфекционными больными отрицал.

Заключение: Проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что для дифференциальной диагностики экзантемного синдрома инфекционной и неинфекционной этиологии необходимо обращать внимание на следующие клинические признаки: локализацию сыпи, характер кожных элементов (папулы, везикулы, пустулы, геморрагии), а также на наличие зуда и контакт с инфекционными больными.

Список литературы:

1. Асхаков, М. С. Псориаз: особенности течения и терапии / М. С. Асхаков // Вестник молодого ученого. – 
2016. – Т. 13, No 2. – С. 17–21.
2. Бутов, Ю. С. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / Ю. С. Бутов, Ю. К. Скрипкин, О. Л. Иванов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 
2013. – 896 с.
3. Иванова М.А., Баран В.М. Сыпи при инфекционных заболеваниях: Учеб.-метод. пособие / М.А.Иванова, В.М. Баран. – Мн.: БГМУ, 2001.
4. Исаков В.А. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / В.А. Исаков, Е.И. Архипова, Д.В. Исаков – СПб.: СпецЛит, 2013. – 670 с.
5. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. Москва, «Медпресс-информ», 2008, С.727.
6. Мазанкова Л. Н., И. М. Корсунская, О. Б. Тамразова, С. Ф. Милованова, М. Н. Ермакова. Герпетиформная экзема Капоши у детей. Журнал “Детские инфекции”, 2004 г.
7. Султанов И. Я., Овчинникова Л. В., Густова А. В., Павлович А. И., Павлюк Т. В.: Синдром Стивенса-Джонсона. Журнал Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина, 2010 г.
8. Утц С.Р., Завьялов А.И., Марченко В.М. клинико-эпидемиологические особенности чесотки и новые подходы к ее диагностике и лечению на современном этапе (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, No 3. С. 636–641.
9. Цветкова Л.А., С. Д. Арутюнов, Л.В. Петрова, Ю.Н. Перламутров. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ: учеб. пособ. / 2-е изд., испр. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 208 с.: ил.