ТРОМБОЗ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Актуальность: Тромбоэмболия легочных артерий является одной из основных причин материнской смертности. Тромбоэмболические осложнения в акушерской практике – встречаются примерно у 1 из 1000 беременных женщин. Они могут развиться на любом сроке беременности, но наиболее высокий риск отмечается в  первые 6 недель после родов, увеличиваясь в 20 раз. Многие случаи тромбоэмболии легочных артерий можно предупредить путем своевременного проведения соответствующей профилактики. Риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), повышается при беременности, примерно в 5-10 , чем вне беременности, однако риск максимален в послеродовом периоде, когда вероятность тромбоэмболии в 4-5 раз выше. Так, если распространенность ТГВ во время  беременности составляет 3:1000, то после родов – 12-15:1000. ТЭЛА – наиболее тяжелое осложнение варикозного расширения вен (ВРВ) и ТГВ, проявляются закупоркой лёгочной артерии и/или её ветвей тромбами, которые образуются чаще всего в крупных венах нижних конечностей или вен таза (эмболия). Источником ТЭЛА в большинстве своем являются вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже источником становятся– вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Посттромботическая болезнь (ПТБ), и состояние после хирургической профилактики ТЭЛА остается сложной проблемой, как для акушеров-гинекологов, так и для сосудистых хирургов.

Цель: Выбор тактики ведения дородового, родового, а также  послеродового периода у пациенток с хронической венозной недостаточностью на фоне ВРВ.

Материалы и методы: Нами были изучены результаты ведения беременности и родов, послеродового периода у 87 пациенток с ВРВ. Возраст пациенток составлял от 20 до 41 года , в среднем – 31 год. Длительность заболевания на момент обращения составляла от 6 месяцев до 10 лет, в среднем 3+/- 1,5 лет. До настоящей беременности варикозная болезнь наблюдалась у 87 ( 100% ) пациенток, из них 8 (9%) ранее перенесли глубокий флеботромбоз, приведший к ВРВ. Из 87 пациенток, 70 (80%) отмечают прогрессирование симптомов ВРВ в связи с беременностью. Всем беременным перед родами проводилась гепаринопрофилактика, в том числе и женщинам с нормальными показателями свертывающей системы крови. Гепарин назначали по 5 тыс. ЕД каждые  6-8 часов, в область плеча или подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки. Длительность гепаринопрофилактики до родов составила от 2 – 7 суток, в среднем 4,5 суток в послеродовом периоде от 5 до 10 суток, в среднем 6,0 суток. Перед родоразрешением, лечебные дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ) и нефракционированного гепарина (НФГ) отменяются за 24 часа всем беременным женщинам, а если сроки родов неизвестны, должен применяется лишь НФГ. Возобновление антикоагулянтной терапии должно начинаться не ранее чем через 6-8 часов, после самопроизвольных родов и не ранее чем через 24 часа после операции кесарева сечения, для снижения риска геморрагических осложнений. Гепаринопрофилактика перед родами, а так же в послеродовом (послеоперационном) периоде необходима. В течение беременности вопрос о проведении гепаринопрофилактике должен решаться только индивидуально, для каждой женщины, в зависимости от показателей свертывающей системы крови. Независимо от метода родоразрешения, пациенток нужно активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции. При оценка риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде по шкала оценки вероятности тромбоза глубоких вен Wells у 50 (69%) пациенток умеренная степень риска (1-2 балла). Высокая степень риска наблюдалась у 27 (31%) пациенток, по таблице риска 3 балла.

Таблица 1.

Вероятность ТГВ нижних конечностей по клиническим данным: индекс Wells.

Во время периода лактации проводить профилактику ВТЭО НМГ или НФГ. В течение беременности вопрос о проведении гепаринопрофилактике должен решаться только индивидуально в зависимости от показателей свертывающейся системы крови. Также пациенткам назначались дезагреганты (аспирин, трентал), диасминсодержащие флебопротекторы (Детралекс 500). При возобновление терапии антикоагулянтами в послеродовом периоде, перемежающаяся пневмокомпрессия должна применяться до, во время и после родов до момента начала антикоагулянтной терапии .Эластическая компрессия на нижних конечностях обязательно применяется в течении беременности, во время родов (кесарево сечение) и в послеродовом периоде.

Результаты: У 1 пациентки в связи с диагностикой восходящего варикотромбофлебита была проведена хирургическая профилактика ТЭЛА путем операции кроссэктомия. По рекомендациям было проведено триплексное ангиосканирование плода, в сроке беременности 21 неделя. Одновременно всем беременным при первичном обращении во время беременности, перед родами, и в послеродовом периоде с ВРВ, в обязательном порядке было проведено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование , поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, и вен таза.

Обсуждение: Всем пациенткам страдающим хронической венозной недостаточностью на фоне ВРВ и ПТБ, проводился весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий по общепринятой методике: медикаментозная терапия (гепарины, дезагреганты, диасминсодержащие флебопротекторы), компрессионная терапия. В 66 (75,8%) случаях роды  были самостоятельными, у 21 пациентки (24,2%) случаев – родоразрешение проводилось путем кесарева сечения, показания к кесареву сечению, были исключительно акушерскими

(хроническая фетоплацентарная недостаточность, клинически узкий таз). Осложнений, связанных с проведением лечебно-профилактических мероприятий во время беременности, родов и послеродовом периоде у пациенток, и новорожденных, диагностировано не было ни в одном случае.

Вывод: Беременные страдающие хронической венозной недостаточностью на фоне ВРВ и ПТБ, нуждаются в соблюдении всего комплекса лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, на протяжении дородового, родового, а особенно раннего послеродового период, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.

Список литературы:

1. Кириленко А.И, Стойко Ю.М. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. Москва 2010год. - С 8-27.
2. Сухих Г.Т, Филиппов О.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Москва 2014;год. – С 11-26.
3. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e 691S-736S.