ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУННЕЛЬНЫХ НЕЙРОПАТИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Туннельная нейропатия является актуальной проблемой современности. Длительная монотонная работа за компьютером, письменный труд, определенные профессии, предполагающие стереотипные движения, могут вызвать неприятные ощущения, которые в последствии вытекают в целый симптомокомплекс, называемый туннельный синдромом.

Туннельные нейропатии делятся на три большие анатомические группы: туннели срединного нерва (запятного канала, пронаторный и супракондилярный синдромы), туннели локтевого нерва (синдром Гюйона, синдром кубитального канала) и туннели лучевого нерва (компрессии лучевого нерва на различном протяжении – в подмышечной впадине, средней трети плеча и подлоктевой области). В связи с особенностями строения узких анатомических каналов, часто возникает защемление и ишемия сосудисто-нервного пучка. Чаще всего причинами компрессий выступают непосредственно анатомическая особенность канала (недостаточный размер полости канала, врожденные аномалии в виде дополнительных фиброзных перетяжек, наличие рудиментарных сухожилий и мышц), перенесенные травмы запястья, локтя или кисти [5].

Способствующим фактором возникновения туннельного синдрома являются такие общие заболевания, как сахарный диабет, ревматизм, склонность к образованию опухолей или нарушения гормонального баланса (беременноть, гипотиреоз, гипертиреоз и прочие). Следует отметить, что согласно современным исследованиям, чаще всего от туннельного синдрома страдают стенографисты, швеи, работники конвейеров и станков, музыканты, а также студенты и офисные работники.

Те, кто встретились с компрессией нерва, чаще всего имеют типичные жалобы на неприятные ощущения в области защемления: пациенты показывают в определённое болезненное место. Клиническая картина состоит из болевого синдрома, который связан с физической нагрузкой, возникновение нарушения чувствительности (онемение или ощущение «электрического тока», «мурашек», которые предполагают нарушение проведения импульсов по нерву). Пациенты, длительное время страдающие от нейропатии на разных уровнях, могут предъявлять жалобы на снижение двигательной функции локтевого сустава, запястья или кисти, атрофию мышц и развитие контрактур, которые составляют патогномоничный признак («обезьянья лапа», «когтистая лапа») [4].

Лечение туннельного синдрома включает в себя, в первую очередь, определение степени развития патологии, причины возникновения компрессии, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Существуют основные принципы оперативного лечения туннельной нейропатии. Главным пунктом выступает декомпрессия – снижение сдавления нерва.   Определяя этиологию и патогенез болевого синдрома, в перспективе возможно назначение консервативного или хирургического лечения. Сдавление из-за отека возможно ликвидировать с помощью препаратов, направленных на восстановление давления жидкостей, однако при наличии новообразований либо рудиментарных анатомических элементов единственным путем остается операция по удалению лишних структур [3].

Алгоритм оперативного вмешательства по устранению компрессии совершенствуется с каждым годом, приобретая положительную динамику в разрешении вопросов эффективности метода, снижение риска возникновения рецидивов и быстрой реабилитации пациента. В последние года приобретает популярность малоинвазивные методы, позволяющие при наименьшем доступе получить максимальный результат.

Независимо от того, как будет проводится операция – открытым способом или с помощью эндоскопических методик – анестезия предпочтительна местная. С анестезиологом решается лишь вопрос объема обезболивания поверхности: в зоне проведения оперативного вмешательства – непосредственно канал и нерв, или анестезия всей конечности.

Эндоскопические операции позволяют при малом доступе проделать большой объем работы. Малоинвазивная хирургия наиболее актуальна при операциях, где необходимо тонкое вмешательство на нервных волокнах или структурах, размещенных рядом с ними. Такой метод позволяет снизить травматизацию вмешательства ввиду небольшого размера разрезов и быстрой реабилитации пациента.

Эндоскопические операции по поводу туннельного синдрома любой локализации в современном мире стараются выбирать все чаще, нежели операции с открытым доступом. Данное вмешательство проводится с помощью двух сантиметровых разрезов с введением в отверстия трубок для камеры. Как правило, после выполнения доступа и установления необходимых камеры, хирург осматривает ткани и окончательно определяет причину компрессии нерва [1].

В случае, когда сдавление возникло в результате анатомической аномалии, хирургу необходимо наиболее щадяще устранить проблему, не повредив нужные структуры и не задев нерв, чтоб ошибка не привела к нарушению функций конечности.

Эндоскопическое вмешательство позволяет совершить рассечение и иссечение с максимальным сохранением соседних тканей, что в послеоперационном этапе быстрее реабилитироваться и приступить к полноценной работе и жизни. Недостатком эндоскопического хирургического лечения является лишь невозможность осмотра нерва на протяжении.

Узкий сухожильный канал в процессе вмешательства аккуратно расширяют. Возможно рассечение стесняющего сухожилия или удаление рудимент мышц, не принимающих участие в работе запястья и кисти. В том случае, когда компрессии содействует костная или хрящевая ткань, необходимо бережное иссечение мешающей структуры с закреплением близлежащих тканей во избежание послеоперационных вывихов и подвывихов.

Возможен вариант операции, когда при карпальной компрессии хирург выполняет расщепление карпальной крышки в области лучезапястного сустава со сгибательной стороны.

Отличие вмешательства при наличии новообразования будет заключаться лишь в определении степени злокачествености опухоли и объема иссеченных в связи с этим тканей. Как правило, при обнаружении крупного злокачественного образования необходимо применение открытого способа.

Открытая операция проводится также в том случае, когда канал, в котором расположен нерв, деформирован настолько, что эндоскопические трубки невозможно ввести. В таком случае рассекают ладонное возвышение между большим пальцем и мизинцем и рассекают карпальную крышку сверху. Так же устраняют проблему сдавления и в других местах ее возникновения: канал рассекают на его протяжении в месте наибольшей деформации или стеснения внутренних структур.

Как правило, прогноз после подобного рода вмешательств благоприятен в любых аспектах. Со стороны функциональных возможностей пациент субъективно ощущает улучшение: исчезает болевой синдром в покое и при работе, отсутствуют субъективные неприятные ощущения (парестезии, гипостезии, анестезии), в полной мере восстановлена функция конечности (движения выполняются в полном объеме при отсутствии боли или парестезий). Объективно определяется восполнение объема работы сустава [3].

Рецидивов при синдроме карпального канала практически не наблюдается. Кроме того, при адекватной реабилитации без нарушения амбулаторного  режима у пациентов наблюдается более быстрое восстановление и возврат к обычной жизни. Физиотерапия и соблюдение гимнастики благоприятно способствует восстановлению больной руки после операции.

Подведя итоги ко всему вышесказанному, можно выделить такие основные моменты в хирургическом лечении туннельных синдромов:

1. Определение причины и патогенеза в лечении синдрома туннельной компрессии играют важную роль в тактике ведения оперативного вмешательства.
2. В современной хирургии отдается предпочтение эндоскоскопическому оперативному лечению ввиду ряда преимуществ в операционном и послеоперационном периоде.
3. Открытый вид операции выполняется в случае возникновения сложности проникновения в канал в ходе операции или при наличии новообразования неясной гистологической степени злокачественности.
4. Хирургическое лечение туннельного синдрома гарантирует быстрый результат без возникновения рецидивов.
5. Своевременная профилактика и обращение ко врачу гарантируют быстрое восстановление функции конечности без возможных осложнений и ухудшения состояния пациента.

Список литературы:

1. Atroshi I, Larsson GU, Ornstein E, Hofer M, Johnsson R, Ranstam J. Outcomes of endoscopic surgery compared with open surgery for carpal tunnel syndrome among employed patients: randomised controlled trial. // British Medical Journal. - 2006. - №24. - С. 32-33.
2. Eiken O., Carstam N., Eddeland A. Anomalous distal branching of the median nerve // Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery. - 1971. - №5. - С. 149-152.
3. Markowicz A., Jablonska J., Nyka W. Results of surgical treatment for cubital tunnel syndrome // Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska. - 2002. - №5. - С. 509-514.
4. Аверочкин А.И., Штульман Д.Р. Туннельные невропатии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1991. - №4. - С. 3-6.
5. Аль–Замиль М.Х. Карпальный синдром // Клиническая неврология.. - 2008. - №1. - С. 41-45.
6. Берзиньш Ю. Э., Думбере Р. Т. Туннельные поражения нервов верхней конечности. - Рига: Зинатне, 1989. - 212 с.
7. Лобзин В. С. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии. - Л.: Медицина, 1984. - 298 с.