"Делопроизводство в медицинских земских учреждениях Тульской губернии"

Одной из важнейших сторон в деятельности земских учреждений являлось санитарно-медицинское обслуживание. Работа земских органов в этой области дает возможность представить значение земской медицины для населения. Тульские земские учреждения, начавшие свою работу в 1866 г., на первой же сессии в феврале этого года обсуждали вопросы здравоохранения в губернии. Земские учреждения добились определенного успеха в улучшении медицинского дела: открыли земские больницы, взяли на себя их содержание и укомплектование медицинским персоналом. [3, с. 42]

Важным аспектом в работе медицинских земских учреждения является делопроизводство. Ведь от оперативности, четкости и правильности ведения документов зависит качество организации и предоставления медицинских услуг.

В начале XX в. в тульских медицинских учреждениях встал вопрос о внесении изменений в порядок составления медицинской отчетности и регистрации. Были выявлены недостатки в карточной системе. За 30 лет существования карточной регистрации материал накопился, но не разрабатывался. Известный тульский врач Н.А. Руднев предлагал ввести посемейно-подворную запись для устранения недочетов карточной регистрации. Но встретил противоположное мнение со стороны другого тульского врача – В.И. Якимовича, который утверждал, что такой способ вряд ли применим вследствие перегруженности работой персонала и потребуется предварительное заполнение бланков, что вызовет известные дополнительные расходы.

Самыми главными причинами недостатков в организации работы с документами в то время в Тульской губернии являлись недостаток кадров и финансовых средств. Это касалось и регистрации больных, которая находилась в руках фельдшеров, перегруженных работой. Доктор Якимович видел решение этой проблемы в том, чтобы передать регистрацию в «надлежащие руки» и не вырабатывать самим тип регистрационной карточки, а прямо заимствовать у других губерний с лучшей постановкой санитарного дела. Карточный материал по губернии копился ежегодно в количестве более ½ миллиона штук. И его необходимо было усовершенствовать. На тот момент отсутствовал орган, который мог бы заняться переработкой карточки (санитарное бюро или санитарная организация).

Наблюдались недостатки и в регистрации данных об учете лечебной помощи населению, деятельности врачебной организации губернии, обеспечения лечебной помощи населения, родовспоможения, оспопрививания, участковой организации, обращаемости населения в лечебницы, как показателя потребности во врачебной помощи. Учет этот был невозможен при плохом состоянии регистрации и отчетности: наблюдалось почти полное отсутствие качественных материалов для статистики земской медицинской организации.

Для этой статистики материалом служили: медицинские отчеты врачей и медицинских учреждений; обзоры по уездам, хозяйственные отчеты врачей, отчеты управ земским собраниям, сметы расходов по медицинским организациям, карточная регистрация амбулаторных больных и посещений, госпитальных больных; материалы по составлению планов организации общедоступной сети лечебниц.

В 1908 г. санитарное бюро, воспользовавшись надвигавшейся холерой, предприняло издание еженедельных сводок сведений о важнейших заразных заболеваниях по губернии. Первоначально бюро полагало, что из этих сводок сведений, присылаемых участковыми врачами, которых Бюро просило давать не только голые цифры, но освещать ход эпидемий различными сведениями о санитарном состоянии пораженных местностей, разовьется что-то вроде санитарной хроники; но оказалось, что в начале не все врачи стали доставлять сведения, да и доставляемые были только в виде голых цифр заболеваний. В дальнейшем практика показала, что издания еженедельных этих сводок сильно опаздывают и за последние два года сведения рассылаются врачами раз в месяц в виде четырех погубернских недельных сводок сведений, данные для которых доставляются теперь уже всеми земскими медицинскими участками. Кроме того, бюро выполняло различные поручения, данные ему Съездом земских врачей, а именно: редактировало протоколы, не утвержденных съездом заседаний и следило за печатанием трудов Съезда, при чем в этом последнем деле ему существенную помощь оказал доктор К.Н. Юргенсон, бывший тогда эпидемическим врачом Губернского земства. Далее, Бюро выработало регистрационную карточку для противоскарлатинных прививок и разослало ее на заключение уездных санитарных советов. На этом дело и остановилось.

Бюро предприняло сбор сведений за 1903 и 1909 года, т.к. материал, имеющийся в трудах Съезда уже устарел, но не все земства откликнулись на просьбу прислать материалы и сводка не могла быть выполнена; через несколько лет губернская управа сама стала издавать эти сводки. К маю 1909 г. для содействия своим работам Бюро решило пригласить Земских врачей губернии по своему выбору, некоторые из которых принимали до сих пор участие в трудах Бюро [1, с. 264]

Ряд проблем был выявлен в составлении медицинской отчетности. Под медицинской отчетностью понимается совокупность систематизированных медико-статистических данных, касающихся известного участка как коллективной социальной единицы. Сюда относятся отчеты (недельные, месячные, годовые) о заболеваемости населения участка, о медицинской помощи населению в амбулаторной, разъездной и госпитальной формах относительно организации участка. В основе большей части этих отчетов лежат карточные записи, то есть данные регистрации. Эти отчеты представляли собой рациональный материал и для теоретических санитарно-статистических работ и служили источником, из которого фиксировались доводы для проведения в жизнь разных практических мероприятий в области народной санитарии.

В начале XX в. медико-статистическая регистрация и отчетность в Тульской губернии были далеки от идеального положения дел: вследствие отсутствия данных и неясности терминов, было неизвестно в каком положении находится оспопрививание, сколько было неудачных прививок; отсутствовали точные и определенные данные о состоянии фельдшеризма. Дефекты медицинской статистики этим не исчерпывались: существовали медицинские участки, в которых не была введена в практику регистрационная карточка.

Основанием для всей остальной медико-статистической работы служила точная единообразная и добросовестная регистрация. Без единообразия материала, невозможна его надлежащая обработка. Чем больше количество сравниваемых между собой величин, тем больше степень приближения к идеальной статистической истине, тем меньше ошибок в выводах. Следовательно, чем больше единообразия в данных отчетах, чем больше категорий, которые можно сопоставлять одно с другими, тем больше количество данных, на основании которых делаются выводы и тем больше ценность, убедительность этих выводов.

Регистрация являлась не только корнем организации статистики. Она признавала необходимость создания единообразной медицинской отчетности логически приводит к требованию единообразия в корне, т.е. именно в регистрационной карточке (рис. 1). Этот вопрос распадается на два более частных вопроса: что регистрировать и как регистрировать.

Первый вопрос, есть вопрос относительно объема карточки, т.е относительно составляющих ее рубрик (реквизитов). Встал вопрос о сравнительной важности этих рубрик. По законам статистики большею самостоятельностью отличаются те выводы, которые основаны на больших числовых данных и с этой точки зрения категории пол и возраст важнее других и подлежат исследованиям раньше других категорий. Остальные рубрики, несмотря не их большой интерес, имеют второстепенное значение. Профессий слишком много, много сословных категорий. Если все заболевания классифицировать по этим группам, то получается количества несравненно меньше, чем при классифицировании заболеваний по рубрикам пола и возраста.

Также земских врачей волновал вопрос об объеме карточки: вопрос чисто практический. Земские врачи были перегружены всякой работой по участку. Известны случаи, когда врачи высчитывали с математической точностью, сколько рубрик можно заполнить в минуту и сколько времени непроизводительно тратят врачи каждый день, заполняя все рубрики карточки. В некоторых местах отказывались от регистрации карточек, находя эту систему неудовлетворительной. Но собственный опыт этих врачей заставил их отказаться от такого взгляда. Только ссылка на недостаток времени приобрела еще большее значение, так как этого времени оказывается еще меньше.

Для того, чтобы понять, как регистрировать нужны строго определенные правила, которым обязательно следовать при регистрации, необходимо одинаковое понимание употребляемых терминов.

Правила регистрации

1. На регистрационную карточку заносятся записи всех заболеваний амбулаторных, квартирных, госпитальных.
2. Медико-санитарная статистика различает категории больных первичных и вторичных. Санитарное бюро в своих работах учитывает только случаи новых, т.е. первичных заболеваний. Нужно поэтому выяснить понятие нового заболевания или первичности. В прежней Пироговской программе регистрации новое или первичное заболевание ограничивалось пределами гражданского года. По этому правилу больной, записанный в данном году как первичный, явившись в ту же больницу или амбулаторию в следующим году снова будет отмечен как первичный и это будет продолжаться каждый год без изменения, сколько бы лет он не лечился. Таким образом, новое заболевание, которое в сущности одно, учитывается как несколько. Если принять во внимание, как много медицинских участков, что почти все болезни представляют хронические формы, что во всех категориях этих болезней число хроников велико, то станет очевидным, к каким неточностям ведет понятие первичности заболевания, ограниченное пределами гражданского года. И это тем более, что центральные медико-статистические органы оперируют над числами, охватывающими большие периоды по времени и громадные районы по пространству. Такое понятие нового заболевания посуществу ошибочно и должно быть заменено другим, более соответствующим действительности. Новое или первичное заболевание есть то, по поводу которого больной действительно является за помощью в первый раз. Этот раз оно отмечается как новое, а все последующие разы оно отмечается как повторное, если только можно установить, что один раз оно было уже учтено статистикой хотя бы в другом году, в другом участке, даже в другой губернии.
3. Если врач констатирует у больного два самостоятельных заболевания, то они и отмечаются как токовые. Это дает возможность делать учет и по количеству лиц и по числу заболеваний.
4. Все осложнения учитываются и отмечаются как повторные заболевания.
5. При регистрации оспенных заболеваний следует отмечать, была ли привита ранее предохранительная оспа.
6. Регистрация заболевания должна быть точной и определенной в рубрике «Болезнь».
7. Регистрация должна вестись врачом.
8. Нужно непременно соблюдать точность в регистрации по оспопрививанию. Практика показывает, что тут часто неправильно понимаются термины. Повторное оспопривитие и ревакцинация содержат в себе один и тот же смысл, если брать эти термины с их фонетической стороны, между тем, как условились признавать в этих терминах различное содержание.

Для введения карточки требовалось много времени и труда. Но это было вполне оправдано, так как индивидуальная карточка, благодаря всем данным, которые в нее вносились, делала ясной историю болезни. По мере заполнения записями, такая карточка давала представление о роли наследственности. Тут же отмечалось в общих чертах все сделанное в плане лечения. Благодаря этому трата времени на расспросы больного делалась минимальной, и, кроме того, врач имел в своих руках при этой форме записей материал совсем иного качества, чем тот, который можно получить от больного путем длинных расспросов.

Наконец, такую карточку легче находить и труднее потерять, чем обыкновенную регистрационную карточку.

При такой системе записей одну часть работы земские врачи должны были делать для общей медицинской статистики - собирать основной материал для нее.

Единственным стимулом, побуждающим врачей заняться «черной работой» регистрации, служила уверенность, что их работа не пропадет без пользы, что регистрационные карточки не будут копиться и лежать мертвым грузом, а, наоборот, из разрозненных элементарных единиц перейдут в стройные выводы, которые в свою очередь выльются в живую работу на пользу населения.

Для достижения необходимой однообразной отчетности нужно было создать следующие условия:

1. Регистрационная карточка есть основной материал для медико-статистических работ как теоретического так и практического характера, поэтому следует ввести во всех участках регистрационную карточку одинаковую по составу и рубрикам.
2. Земские врачи перегружены работой по участку, поэтому вводимая карточка должна состоять из рубрик, лишь безусловно необходимых в регистрации.
3. В дополнение к регистрационной карточке следует ввести поселенно-посемейно индивидуальные записи.
4. Необходимо держаться руководящих правил в деле регистрации.
5. Собирание земскими врачами элементарного статистического материала рационально лишь при том условии, если параллельно с ними будет работать Санитарное Бюро, обобщая доставляемые материалы. Необходимо скорейшее учреждение Санитарного Бюро. [2, с. 294]

В начале XX в. назрела необходимость учреждения при Тульской губернской Управе санитарного бюро. Главной деятельностью бюро должно было стать собирание, разработка и издание санитарно-статистического материала по губернии в установленном порядке и по установленным формам. Основной работой всех учреждений подобного рода являлось изучение санитарного состояния губерний по данным заболеваемости (смертности) населения, без чего не возможна была никакая практическая санитарная деятельность. Изучение это основывалось на разработке того материала, который доставлялся в бюро участковыми земскими врачами из уездов.

Повсеместная однородная карточная система регистрации всех вообще больных признана необходимою также съездом по обсуждению мер против сифилиса в России. Специалистами и представителями земской медицины выработана сама карточка. Карточка эта содержала следующие сведения о больном и болезни, признанные Съездом необходимыми и, так сказать, минимальными, в которых могут быть допущены всякого рода дополнения, вызываемые местными условиями и требованиями.

Таким образом, в начале XX в. учреждения земского здравоохранения Тульской области уделяли большое внимание развитию и совершенствованию делопроизводства. Был разработан ряд документов, долгое время с успехом применявшийся в медицинской практике.

Список литературы:

1. Труды X съезда врачей и представителей земств Тульской губернии с 6 по 15 августа 1912 года / Тул. губ. земская управа. - Тула, 1912-1913. Вып. 1: Журналы заседаний съезда, доклады бюро X съезда, некрологи, доклады секций и постановления съезда. - 1912. - 264 с.,[1] л. портр.
2. Труды X съезда врачей и представителей земств Тульской губернии с 6 по 15 августа 1912 года / Тул. губ. земская управа. - Тула, 1912-1913. I. Съезда врачей и представителей земств Тульской губернии (Х; Тула; 1912-1913). Вып. 2: Доклады по вопросам программы и делегатские сообщения по учреждениям губернского земства. - Тула: Тип.Е. И. Дружининой, 1913. - 294, IV с.
3. Фролова, Л.П. К истории Тульского земства 60-80 гг. XIX в.: (Земство и вопросы санитарно-медицинского обслуживания населения) / Л.П. Фролова // Вопросы социально-экономической истории России / ТГПИ. - Тула, 1975. - С. 42-53