РОЛЬ PROMS ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММ В ПАРАДИГМЕ ЦЕННОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. ВЫЗОВЫ В ПРОЦЕССЕ ВНЕДРЕНИЯ PROMS В РУТИННУЮ ПРАКТИКУ

АННОТАЦИЯ

В данной статье приведена информация о ценностно-ориентированной модели здравоохранения (ЦОЗ), дано описание ряда преимуществ ценностно-ориентированного здравоохранения в сравнении с традиционными моделями, рассмотрена роль показателей исходов, сообщаемых пациентами (PROMs),  как одних из основных инструментов в реализации программ в парадигме ЦОЗ, охарактеризованы вызовы при внедрении PROMs в рутинную клиническую практику отечественной медицины.

Ключевые слова: Ценностно-ориентированное здравоохранение, ЦОЗ, PRO, PROM.

Вступление

На современном этапе российской системы здравоохранения цель государственной политики остается неизменной – повышение доступности медицинской помощи, её качества, сохранение численности и здоровья населения.

Перспективным направлением развития здравоохранения является приоритет учета комплексной ценности оказания медицинской помощи, эффективность которой выражается в оценке клинических исходов (clinical-related outcomes, CROs), результатов, сообщаемых пациентами (patient-reported outcomes, PROs), параметров, характеризующих оказание медицинской помощи (сareprocess-related outcomes, CAPROs), а также показателей экономической эффективности (economic-related outcomes, EROs) [1, 2].

Ценностно-ориентированное здравоохранение

Вышеописанные критерии нашли отражения в модели ценностно-ориентированного здравоохранения (ЦОЗ), по своей сути являющейся моделью финансирования циклов лечения определенных нозологий, при которой распределение средств ориентировано на организации, прежде всего оказывающих не наибольший объем медицинских услуг, а достигающих наиболее эффективных к издержкам результатов лечения, имеющих при этом выраженную медико-социальную ценность для пациента [1, 3].

При этом контроль процессов, объемов и исходов оказания медицинской помощи становится задачей, но не основополагающей целью ЦОЗ [1, 3].

Согласно консорциуму ЦОЗ города Москвы, данный подход предполагает ряд преимуществ [4]:

• Для врачей: финансовые и профессиональные стимулы за достижение наилучших результатов лечения, а не за выполнение плановых показателей. Это позволяет фокусироваться на качестве и продолжительности жизни пациента.
• Для пациентов: возможность активно участвовать в лечении и влиять на его итог. Лечение становится более персонализированным и учитывает личные предпочтения и ценности пациента.
• Для медицинских организаций: повышение рейтинга и доверия пациентов при одновременном снижении расходов. Этого достигают за счет устранения фрагментарности медицинской помощи и эффективного управления ресурсами.

Таким образом, ценностно-ориентированное здравоохранение, основанное на достижении результатов лечения при сохранении адекватной финансовой составляющей, даст возможность осуществить модернизацию системы здравоохранения и ориентироваться на потребности пациентов.

Роль PROs и PROMs в ЦОЗ

Одним из условий реализации ценностно-ориентированных подходов в здравоохранении является учет субъективной ценности от лечения, т.е. данных, сообщаемых самим пациентом (PROs). Это аргументировано тем, что врачи и пациенты могут по-разному оценивать качество медицинской помощи, в том числе её влияние на качество жизни самих пациентов [5].

Так, исходы, сообщаемые пациентами (англ. patient-reported outcomes; PRO) — это любые сообщения, поступающие непосредственно от пациентов, о состоянии здоровья и проводимом лечении, включая симптомы, функциональное состояние, качество жизни, связанное со здоровьем, удовлетворённость лечением, предпочтения и приверженность лечению [6, 7]. Информация исходит непосредственно от пациента, без интерпретации его реакции врачом [8].

Современные научно-методические подходы предполагают измерение данных субъективных исходов с помощью стандартизированных инструментов PROMs [8, 9].

Показатели исходов, сообщаемые пациентами - PROMs (англ. patient-reported outcome measures) — это субъективная оценка пациентом своего состояния, формализованная с помощью стандартизированных опросных листов, данные показатели количественно оценивают такие PRO, как симптомы заболевания, качество жизни, связанное со здоровьем (англ. health-related quality of life; HRQOL), функционирование, удовлетворённость и приверженность лечению [5, 7, 9, 10].

Для оценки PROMs используются профессиональные валидизированные опросники, из которых наиболее известными среди универсальных являются SF-36, SF-12, EQ-5D, SIP, NHP [2, 10]. Разработаны также специфические опросники по ряду хронических заболеваний, а также для онкологических пациентов [2, 10].

Инструментами измерения PROMs могут быть различные шкалы — Лайкерта, порядковая (ранговая), Креспи, Стэпела, семантический дифференциал [8].

PROMs являются одними из основных инструментов в реализации ценностно-ориентированных моделей в здравоохранении [1, 12], они имеют широкую область применения.

Использование PROMs в рутинной клинической практике

На основе результатов оценки в начале терапии врач может принимать решение о выборе метода лечения, а результаты оценки, измеренные в процессе лечения, позволяют при необходимости скорректировать терапию. Оценка PROMs, проводимая в конце лечения, является дополнительным показателем успешности лечения [5, 10].

Использование PROMs в исследованиях

Хорошо разработанный дизайн исследования с включением PROMs позволяет врачам отслеживать нежелательные явления в режиме реального времени, корректировать схемы терапии, перераспределять сроки посещения медицинской организации и более эффективно проводить мониторинг состояния пациентов [10, 13]. В исследованиях по разработке лекарственных препаратов PROMs могут быть включены на любой фазе, но лучше их рассматривать на ранней стадии, чтобы было время для учёта информации при выборе клинических конечных точек, исходов или лекарственных форм при разработке испытаний [14].

Использование PROMs на национальном уровне для оценки эффективности системы здравоохранения

Результаты измерения PROMs могут использоваться для оценки эффективности системы здравоохранения в целом, отдельных регионов или конкретных медицинских организаций [10]. PROMs по отдельным нозологиям, медицинскому вмешательству (операции) или в целом по больнице могут быть использованы в составе ключевых показателей эффективности и рейтингов медицинских организаций.

Данные PROMs должны служить ориентиром и отправной точкой для поставщиков медицинских услуг: для выявления причин их эффективности и для определения того, что необходимо для улучшения качества. Показатели PROMs позволяют выявлять различия у пациентов в качестве жизни, связанном со здоровьем, а также различия в эффективности работы медицинских бригад.

Использование оценок исходов, сообщаемых пациентами, несет целый ряд важных преимуществ [10]:

1. Персонализированное лечение. Использование опросников PROMs на разных этапах лечения позволяет подбирать терапию с учетом состояния пациента, его личных особенностей и образа жизни. Рутинное использование PROMs является важным элементом персонализированной терапии и позволяет достигать лучших клинических результатов [15].

2. Развитие приверженности пациентов. Оценка качества жизни приводит к более ответственному отношению пациента к своему здоровью, его вовлечению в процесс лечения и выбора терапии, что улучшает его приверженность.

3. Удовлетворенность пациентов. Акцентирование внимания пациента на симптомах и первых результатах лечения не только позволяет скорректировать терапию при необходимости, но также и улучшает понимание пациентом его заболевания и состояния, осознание причин корректировки терапии, а, следовательно, его удовлетворенность процессом лечения и достигнутым результатом.

4. Экспертиза качества медицинской помощи. Внедрение PROM на национальном уровне или в рамках регистра по определенному заболеванию позволяет отслеживать эффективность клинических бригад.

5. Снижение затрат и эффективность использования бюджета здравоохранения. Данные PROMs можно использовать при распределении бюджета, при планировании программ финансирования, для изучения того, как уровни расходов соотносятся с результатами здоровья пациентов в каждом регионе и медицинской организации.

Вызовы в разработке и внедрении PROMs

Несмотря на широкую область применения и преимущества от использования PROMs, существует ряд проблем в их разработке и внедрении в систему здравоохранения, в т.ч. в активную клиническую практику [10]:

• Невозможно быть до конца уверенным в том, что именно определенное медицинское вмешательство повлияло на качество жизни пациента. Улучшение и ухудшение качества жизни могли быть вызваны другими факторами.

• Оценка качества жизни на основании результатов PROMs после медицинского вмешательства должна проводиться в строго определенные временные рамки — для того, чтобы изменение качества жизни можно было связать именно с медицинским вмешательством.

• Учет показателей PROMs при оценке экономической эффективности лечения часто учитывает только стоимость основного вмешательства (операции), но может не учитывать затраты на вспомогательную терапию — средства реабилитации, обезболивающие препараты и т.д.

• Проблема объективной оценки PROMs связана с соотношением субъективных данных различных пациентов или их групп. Уровень боли при одном и том же состоянии может восприниматься разными пациентами по-разному в зависимости от их опыта болевого синдрома.

В связи с отсутствием единой нормативно-правовой базы для рутинной оценки пациентских показателей исхода их применение в России пока затруднено. Необходимы инициативы как на национальном уровне для формирования единых стандартов работы и процессов оценки качества, так и пилотные проекты на уровне отдельных медицинских организаций или клинических бригад [5,10].

Таким образом, к основным проблемам внедрения PROMs в отечественной системе здравоохранения можно отнести следующие [10]:

• Отсутствие четкого понимания роли PROMs в улучшении качества медицинской помощи и как одного из механизмов повышения эффективности лечения (и системы здравоохранения);
• Отсутствие валидизированных опросников по ряду нозологий (особенно редких) и/или отсутствие валидизированного перевода;
• Отсутствие реально работающих механизмов привязки результатов PROMs к оплате;
• Низкая осведомленность врачей и пациентов;
• Отсутствие времени у врача для внедрения PROMs;
• Недостаток онлайн-сервисов и платформ, которые бы содержали необходимые опросники и которые бы интегрировались с медицинскими информационными системами.

Заключение

Ценностно-ориентированные модели являются перспективным направлением для отечественного здравоохранения. Общемировая тенденция развития пациент-ориентированных подходов и персонализированной медицины в будущем приведет к необходимости внедрения инструментов ЦОЗ, в т.ч. PROMs, в рутинную клиническую практику. Однако для этого придется преодолеть ряд вызовов, что потребует дальнейшей научно-методической и нормативно-правовой работы в этом направлении с учетом реалий здравоохранения Российской Федерации.

Список литературы:

1. Омельяновский В.В., Мусина Н.З., Гостищев Р.В., Сухоруких О.А., Федяева В.К., Сисигина Н.Н., Щуров Д.Г. Концепция ценностно-ориентированного здравоохранения. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная Фармакоэкономика и Фармакоэпидемиология. 2020; 13 (4): 438-451 https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2020.042
2. International Consortium for Health Outcomes Measurement, ICHOM. ICHOM accreditation [Электронные ресурс].  URL:  https://www.ichom.org/ (Дата обращения: 10.04.2026).
3. Омельяновский В.В., Агафонова Ю.А., Хайруллин И.И., Хайлова Ж.В., Комаров Ю.И., Киргизов К.И., Иванов С.А., Каприн А.Д. Оценка готовности национальной системы здравоохранения к внедрению ценностно-ориентированных моделей. Вопросы онкологии. 2025; 71(6): 1227-1237.-DOI: 10.37469/0507-3758-2025-71-6- OF-2469
4. Ценностно-ориентированное здравоохранение - принципиально новые стимулы для всех участников процесса оказания медицинской помощи [Электронный ресурс] // ЦЭККМП Минздрава России. – 2025. - URL: https://rosmedex.ru/tpost/8m3snhdcs1-tsennostno-orientirovannoe-zdravoohranen (Дата обращения: 5.04.2026).
5. Мухина С.М., Орлова Е.В. Исходы, сообщаемые пациентами: обзор направлений применения. Реальная клиническая практика: данные и доказательства. 2022;2(2):1-7. https://doi.org/10.37489/2782-3784-myrwd-12. EDN: CGTLCK
6. Исследования реальной клинической практики / А.С. Колбин и соавт. — М.: Издательство ОКИ: Буки Веди, 2020. — 208 с.: ил. ISBN 978‑5‑4465‑2902‑5
7. Weldring T., Smith S.M. Patient-Reported Outcomes (PROs) and Patient-Reported Outcome Measures (PROMs). Health Serv Insights. 2013;6:61–8. DOI: 10.4137/HSI.S11093.
8. Patient-reported outcome measures: use in medical product development to support labeling claims: Guidance for industry [Электронный ресурс] // US Food and Drug Administration. – 2009. – URL: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/patient-reported-outcome-measures-use-medical-product-development-support-labeling-claims  (Дата обращения: 16.05.2026)
9. Бударина Ю.В. К вопросу о разработке PROМ в рамках реализации ценностноориентированного здравоохранения. Здоровье мегаполиса. 2025;6(2):74-84. https://doi.org/10.47619/2713- 2617.zm.2025.v.6i2;74-84
10. Зуенкова Ю.А. Пациентские показатели исхода: руководство по внедрению // Медицина и организация здравоохранения. 2024. Т. 9. № 3. С. 71–79. DOI: https://doi.org/10.56871/MHCO.2024.46.88.008
11. Хатьков И.Е., Минаева О.А., Домрачев С.А. и др. PROM – современный подход к оценке качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями. Терапевтический архив. 2022;94(1):122-128. https:// doi.org/10.26442/00403660.2022.01.201343
12. Бударина Ю.В.Эволюция ценностно-ориентированного подхода: фокус на высокоценностные системы здравоохранения, их применение в глобальном и российском контексте. Здоровье мегаполиса. 2026;7(2):113-123. https://doi.org/10.47619/2713-2617.zm.2026.v.7i2;113-123
13. Valsangkar N, Fernandez F, Khullar O. Patient reported outcomes: integration into clinical practices. J Thorac Dis. 2020;12 (11):6940‑6. doi: 10.21037 / jtd. 2020.03.91
14. Ameer B. Patient-Reported Outcomes: Listening for What Is Most Important in Clinical Care and Patient-Focused Drug Development. The Journal of Clinical Pharmacology. 2021;61:845‑7.https:// doi.org / 10.1002 / jcph
15. Marshall S., Haywood K., Fitzpatrick R. Impact of patient-reported outcome measures on routine clinical practice: a structured review. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2006;12(5):559–68.