ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Одним из самых частых электролитных нарушений, встречаемых в клинической практике врачами любых специальностей, является гиперкальциемия. В данном литературном обзоре нам хотелось бы подробнее разобрать дифференциальный диагноз состояний, сопровождающихся повышением уровня кальция.

В начале хотелось бы пояснить, какие показания уровня кальция в крови будут считаться повышенными. По данным большинства источников, это значение равно 2,50 ммоль/л. В зависимости от увеличения уровня кальция гиперкальциемия делится на легкую (увеличение до 3 ммоль/л), среднюю ( до 3,5 ммоль/л) и тяжелую (более 3,5 ммоль/л). Следует напомнить, что при расчете истинного уровня кальция необходимо оценить уровень альбумина в крови и рассчитать альбумин-скорректированный уровень электролита или же дополнительно определить долю ионизированного кальция.

Симптоматика гиперкальциемии достаточно обширна. В большинстве случаев страдает опорно-двигательный аппарат, что сопровождается болями в костях, суставах, патологическими переломами. В более чем половине случаев поражаются почки с типичными симптомами нефролитиаза или же, наоборот, “немыми” конкрементами, которые обнаруживают случайно при проведении УЗИ органов брюшной полости. В связи со стимуляцией выработки гастрина довольно часто встречаются язвенные поражение органов ЖКТ, проявляющиеся изжогой, тошнотой, рвотой, болями, задержкой стула. Физиологически обусловенно встречаются сердечные аритмии, артериальная гипертензия, а также миопатии.

Самой частой причиной гиперкальциемии является первичный гиперпаратиреоз. [5] Это заболевание характеризуется гиперсекрецией паратиреоидного гормона в результате первичного поражения паращитовидных желез. Этиология заболевания следующая:

80 %- одиночная аденома паращитовидной железы,

15 %- гиперплазия нескольких или всех паращитовидных желез,

5 %- рак паращитовидной железы.

В результате гиперсекреции ПТГ возникают резорбционные процессы в костной ткани, что сопровождается гиперкальциемией и, как следствие, возникают симптомы, характерные для повышения уровня кальция. Следует отметить, что существуют так называемый асимптомный тип первичного гиперпаратиреоза, при котором симптомы гиперкальциемии могут отсутствовать. Диагностика заболевания достаточно проста - необходимо оценить уровень ПТГ в крови. При наличии уровня кальция выше 2,5 ммоль/л, а также повышенного уровня ПТГ, диагноз можно считать достоверным. Для определения этиологии заболевания дополнительно проводят визуализационные исследования - УЗИ паращитовидных желез, по необходимости - КТ, сцинтиграфию. Лечение сводится к удалению пораженных паращитовидных желез. При невозможности проведения операции проводят терапию, направленную на нормализацию уровня кальция. О ней будет указано далее.

При возникновении симптомов гиперкальциемии, особенно в детском возрасте, необходимо исключить семейную гипокальциурическую гиперкальциемию. Это заболевание, при котором кальций-чувствительные рецепторы паращитовидных желез, а также почек не реагируют на повышение уровня кальция, что сопровождается избыточной секрецией паратгормона и, вследствие этого, повышения уровня кальция в крови. Несмотря на то что заболевание встречается очень редко, при обнаружении гиперсекреции ПТГ и уровня кальция считаем необходимым исключать диагноз семейной гипокальциурической гиперкальциемии. Для этого необходимо рассчитать уровень кальция и креатинина в суточной моче. При соотношении кальций/креатинин > 0,01- диагноз исключается.

Одной из самых частых причин гиперкальциемии, с которой сталкиваются клиницисты, являются паранеопластические процессы. Причинами повышения уровня кальция чаще всего становятся рак молочной железы, бронхиальные карциноиды, рак щитовидной железы и другие. В одних случаях гиперкальциемия возникает из-за метастазирования в костные структуры, что вызывает резорбцию костной ткани и выход кальция в кровь.

В других случаях гиперкальциемия возникает в результате секреции опухолью паратгормон-подобного пептида, который вызывает мобилизацию кальция из кости, усиление его реабсорбции в почках и повышении всасывания в кишечнике. Разрешение гиперкальциемии в таких случаях происходит в результате резекции опухоли/метастазов или же в результате паллиативного лечения, при использовании препаратов, снижающих уровень кальция.

В части случаев причиной гиперкальциемии становится повышение уровня активной формы витамина D в крови, что в свою очередь усиливает реабсорбцию кальция в канальцах, а также повышает всасывания этого электролита в кишечнике. В связи с широкой доступностью препаратов витамина D в продаже, включая препараты - активные метаболиты этого витамина, необходимо расспросить пациента об их возможном приеме. Другой причиной повышения уровня витамина D в крови являются гранулематозные заболевания, такие как туберкулез, саркоидоз, гранулематоз. [3] При этих заболеваниях в гранулемах содержится фермент 1-OH-гидроксилаза, которая подвергает гидроксилированию 25-OH-витамин D, переводит его в активную форму, что и вызывает соответствующие изменения. В обоих случаях показано определение содержания в крови 25-OH-вит.D, а также 1,25-(OH)2- вит.D, что поможет диагностированию подобных состояний.

Повышение уровня кальция часто сопровождает большую группу эндокринных заболеваний помимо первичного гиперпаратиреоза. В эту группу входят болезни щитовидной железы, в частности тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность, феохромоцитома, ВИПома и другие. Коррекция уровня кальция в этих случаях сводится к устранению причины ее возникновения, то есть в компенсации эндокринной патологии. [2]

Большую роль в дифференциальной диагностике гиперкальциемии играет тщательно собранный анамнез приема различных лекарственных препаратов. На фосфорно-кальциевый обмен оказывают влияние такие препараты, как тиазидные диуретики, препараты лития, эстрогены, тамоксифен, витамин А. При решении вопроса об отмене приема данных групп препаратов необходимо оценить возможные риски развития острого гиперкальциемического криза у больного, а также возможность замены одной группы лекарственных средств на другие.

Тактика лечения гиперкальциемии зависит от причины ее возникновения, ее степени, а также от того, является ли повышение кальция кризовым или хроническим. Острый гиперкальциемический криз, несомненно, жизнеугрожающее состояние, летальность составляет около 60 %. [1] В первую очередь необходимо отменить все препараты, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен, если таковые имеются. Ввиду того, что при гиперкальциемии отмечается выраженная дегидратация организма, необходимо сразу же начать регидратацию физиологическим раствором до полного восстановления баланса жидкости и уровня диуреза. Вторым этапом необходимо увеличить экскрецию кальция из организма. Для этого вводят фуросемид, проводя форсированный диурез на фоне регидратации организма. [4] При наличии у пациента хронической сердечной недостаточности, патологии почек, некомпенсированного гипотиреоза, необходимо строго контролировать количество вводимой жидкости в отношении к ее потерям. Наконец, на третьем этапе, начинают введение препаратов, подавляющих резорбцию костной ткани. Для этого используют бисфосфонаты (золендроновая кислота, ибандронат), деносумаб, а также кальцимиметики, такие как цинакальцет. Данные препараты стоит начать вводить немедленно, так как их эффект отсроченный (через несколько дней). После купирования острого приступа необходимо выяснить причину гиперкальциемии, о которых было указано выше. Когда диагноз будет ясен, коррекция гиперкальциемии будет зависеть от терапии основного заболевания.

Список литературы: