ОПЕРАЦИЯ ЛАБИРИНТ IIIБ: ЭВОЛЮЦИЯ, ТЕХНИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

OPERATION LABYRINTH IIIB: EVOLUTION, TECHNIQUE, AND CLINICAL RESULTS IN THE TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION

Gubina Alexandra Dmitrievna

Student, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Trefilova Julia Viktorovna

Scientific supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Операция Лабиринт IIIб — это эволюционировавшая версия оригинальной процедуры «Лабиринт», разработанной в 1980-х годах. Современная модификация использует радиочастотную или криоэнергию для создания линейных деструкций в предсердной ткани, что позволяет восстановить и поддерживать синусовый ритм без необходимости обширного разрезания миокарда. Эта малоинвазивная техника сочетается с минимальным риском осложнений и более коротким периодом реабилитации по сравнению с классической процедурой.

В данной обзорной статье рассматриваются показания к выполнению операции Лабиринт IIIб, технические аспекты её проведения, результаты клинических исследований, а также преимущества и ограничения по сравнению с другими методами лечения ФП. Особое внимание уделено комбинированному подходу — выполнению операции одновременно с другими кардиохирургическими вмешательствами, например, заменой клапанов или аортокоронарным шунтированием.

Анализ современных данных демонстрирует высокую эффективность операции Лабиринт IIIб в долгосрочной перспективе с успехом восстановления синусового ритма у 70–90% пациентов. Кроме того, отмечено улучшение качества жизни, снижение частоты госпитализаций и потребности в антиаритмических препаратах.

ABSTRACT

The Labyrinth IIIb procedure is an evolved version of the original Labyrinth procedure developed in the 1980s. The modern modification uses radiofrequency or cryoenergy to create linear destructions in the atrial tissue, allowing for the restoration and maintenance of sinus rhythm without the need for extensive myocardial incisions. This minimally invasive technique offers a lower risk of complications and a shorter recovery period compared to the traditional procedure.

This review article discusses the indications for performing the Labyrinth IIIb operation, the technical aspects of its implementation, the results of clinical studies, as well as the advantages and limitations compared to other methods of AF treatment. Special attention is paid to the combined approach — performing the operation simultaneously with other cardiac surgical interventions, such as valve replacement or aortocoronary bypass.

Analysis of current data demonstrates the high efficiency of the Labyrinth IIIb operation in the long term with the success of sinus rhythm restoration in 70-90% of patients. In addition, an improvement in the quality of life, a decrease in the frequency of hospitalizations and the need for antiarrhythmic drugs have been noted.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, нарушения сердечного ритма, Лабиринт IIIб, митральный клапан, трикуспидальный клапан, синусовый ритм, радиочастотная абляция, криоабляция.

Keywords: atrial fibrillation, cardiac arrhythmias, Labyrinth IIIb, mitral valve, tricuspid valve, sinus rhythm, radiofrequency ablation, and cryoablation.

Актуальность проблемы: Фибрилляция предсердий (ФП) является распространенным хроническим нарушением сердечного ритма. Частота её проявления в популяции удваивается с каждым десятилетием жизни людей, от 5% в возрастной группе 50-59 лет, достигая 30% среди лиц 80-89 лет [10].

По данным научных исследований и регистров (например, STS National Database), частота выполнения операции Maze III (или её современных аналогов) увеличилась за последние 15–20 лет, особенно как часть комбинированных операций при хирургии клапанов сердца.

В США:

- В начале 2000-х годов Maze III выполняли примерно у 5–10% пациентов с ФП, которым проводили другие кардиохирургические операции (чаще всего замену или пластику митрального клапана).

На сегодняшний день, медикаментозное лечение и катетерная абляция остаются основными методами коррекции ритма, однако их эффективность ограничена при длительной персистирующей или постоянной форме ФП [2]. В таких случаях хирургическое лечение становится важной альтернативой консервативной и малоинвазивной терапии.

Проблема ФП является одной из наиболее актуальных в современной кардиологии по ряду причин.

1. По данным ВОЗ и Европейского общества кардиологов, распространенность ФП увеличивается с возрастом. У лиц старше 65 лет частота ФП достигает 5–10%.

2. ФП приводит к большому количеству осложнений: ишемический инсульт (при ФП риск инсульта повышается в 5 раз), сердечная недостаточность (ФП может как вызвать развитие сердечной недостаточности, так и усугубить ее течение), повышенный риск госпитализаций и смертности [5].

3. ФП значительно увеличивает затраты системы здравоохранения: постоянный контроль, медикаментозная профилактика тромбоэмболии (антикоагулянты), частые госпитализации, использование дорогостоящих методов лечения (катетерная абляция, имплантация кардиостимуляторов и т. д.). Это делает проблему еще более сложной и требует комплексного подхода к лечению.

4. Проблема диагностики: значительная часть случаев ФП протекает бессимптомно, особенно у пожилых людей. Это приводит к поздней диагностике и высокому риску тромбоэмболических осложнений.

5. Недостаточная информированность населения: многие пациенты недооценивают серьезность ФП, принимают эпизодическое сердцебиение за «норму» с возрастом. Также отсутствие регулярного наблюдения у врача и несоблюдение рекомендаций по приёму антикоагулянтов увеличивают риски.

6. Развитие новых технологий и подходов: с овременные методы лечения: катетерная абляция, имплантируемые устройства для мониторинга ритма, новые оральные антикоагулянты (НОАКи) — значительно улучшают прогноз пациентов.

Операция «Лабиринт IIIб» и её модификации представляют собой «золотой стандарт» хирургического лечения ФП, особенно у пациентов, нуждающихся в кардиохирургическом вмешательстве по другим показаниям [3].

Цель данной статьи — обзор современных данных о технике выполнения операции «Лабиринт IIIб», её модификациях, эффективности и перспективах развития.

В 1985 г. G.M. Guiraudon разработал и предложил хирургический метод лечения ФП, который позволяет образовать «коридор» от синусового до атриовентрикулярного узла (АВ-узел), посредством изоляции левого и правого предсердия от межпредсердной перегородки (МПП).

Однако следует отметить, что риск тромбоэмболических осложнений у пациентов после выполнения данной операции оставался на крайне высоком уровне, в связи с чем, на смену операции «коридор» пришла операция «лабиринт». Данная операция, предложенная J.L. Cox в 1991 г., основана на теории образования macro re-entry, формирующихся вокруг устьев легочных вен, коронарного синуса, верхней и нижней полых вен, ушек левого и правого предсердий, отверстий атриовентрикулярных клапанов. Приведенная операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения электрического импульса вдоль митрального и трикуспидального клапанов. При этом хирургические разрезы выполняются таким образом, чтобы электрический импульс не возвращался в точку выхода посредством блока линии шва (принцип лабиринта). Тем самым обеспечивается один маршрут следования электрического импульса из синусового узла (СУ) к АВ-узлу с многочисленными тупиками по пути, обеспечивающими активацию всего миокарда предсердий одновременно [8].

Появление таких технологий использования альтернативных источников энергии как: криовоздействие, радиочастотная, микроволновая, лазерная энергия и высокочастотный фокусированный ультразвук − позволило выработать методы их применения для трансмурального повреждения предсердий, позволяющего достичь электрической изоляции предсердий, что привело к созданию еще одной модификации операции - «лабиринт IV», которая в настоящее время получает все более широкое распространение и нередко выполняется как дополнительный этап операции на сердце по поводу клапанного порока [4].

При выполнении операции «Лабиринт IIIб» оперативное вмешательство выполняется под комбинированным наркозом, а для доступа к сердцу производится срединная стернотомия, при этом процедура проводится в условиях гипотермии с применением искусственного кровообращения. Канюляция осуществляется раздельно через полые вены и восходящую аорту.   В процессе кардиоплегии применяется радиочастотная или криоабляция. Абляция начинается с области, прилегающей к устью нижней полой вены, с последующим продлением линии к латеральной стенке трикуспидального клапана (ТК). Затем выполняется изоляция основания ушка правого предсердия (ПП), после чего линия продолжается к устью верхней полой вены до пограничного гребня. Этот подход позволяет эффективно устранить как типичное, так и атипичное трепетание предсердий.  Для доступа к митральному клапану (МК) используется расширенный двухпредсердный разрез.  В левом предсердии (ЛП) применяется криовоздействие, что является ключевым фактором успешной абляции. Важным условием также является отсутствие крови в ЛП, что способствует быстрому охлаждению тканей и поддержанию необходимого температурного режима.  Затем проводится ревизия ушка левого предсердия путем его выворачивания в полость ЛП. Для абляции основания ушка формируется петля криозонда, соответствующая размеру ушка. Ушко помещается в петлю, а зонд позиционируется таким образом, чтобы его прямая часть располагалась в области начала коронарного синуса, соединяясь с первой линией и пересекая начало коронарного синуса. Криовоздействие длится 60 секунд при температуре от –60 до –90 °C.

На завершающем этапе выполняется ушивание правых отделов сердца. Камеры сердца заполняются кровью с профилактикой воздушной эмболии. [9].

Эффективность этой операции показаны в исследованиях, которые демонстрируют, что операция Лабиринт IIIб обеспечивает восстановление синусового ритма у 70–90% пациентов в зависимости от типа ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная) [14 Долгосрочные результаты демонстрируют снижение риска инсульта и улучшение качества жизни пациентов [1].

Осложнения операции Лабиринт IIIб включают тампонаду сердца (1-4%), инсульт (1-3%), повторная ФП в течение 1 года (15-30%), перикардит (5-15%) [6].

Существуют различные методики операции Лабиринт III: классическая, минимально инвазивная модификация Лабиринт III, Лабиринт IV (современная версия), гибридная процедура. Каждая из этих методик имеет свои особенности проведения, преимущества и недостатки, а также свои показания для выполнения.

В перспективе развития операции Лабиринт III можно выделить внедрение новых энергетических источников, так как современные технологии позволяют использовать более точные и безопасные методы абляции, что открывает новые перспективы для модификации операции Лабиринт III: магнитно-резонансную термоабляцию, электропорация, лазерные технологии нового поколения. Использование минимально инвазивных подходов. Современная хирургия стремится к снижению травматичности процедур. Это направление активно развивается и для операции Лабиринт III. Внедрение в рутинную практику робот ассистированных хирургических систем, комбинированных эндоваскулярных и торакоскопических подходов.

Развитие персонализированной медицины позволяет адаптировать операцию Лабиринт III под конкретного пациента и улучшить долгосрочные результаты лечения пациентов с ФП, повысить эффективность оперативного лечения и снизить частоту рецидивов ФП.

Использование технологий искусственного интеллекта (AI) и машинного обучения может также значительно улучшить планирование и выполнение операции.

Заключение

Операция Лабиринт IIIб и её модификации являются эффективным методом хирургического лечения ФП и восстановления синусового ритма, особенно у пациентов с рефрактерным течением заболевания. Малонвазивные и робот-ассистированные подходы расширяют возможности хирургического лечения, делая его менее травматичным и более доступным. Дальнейшие исследования необходимы для совершенствования методики и внедрения новых технологий.

Список литературы:

1. Calkins H., et al. (2017). 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. «Heart Rhythm». С 275-444
2. Cox J.L. (2004). The surgical treatment of atrial fibrillation. «Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery».
3. Damiano R.J., et al. (2011). The long-term outcome of patients with coronary disease and atrial fibrillation undergoing the Cox-Maze procedure. «The Annals of Thoracic Surgery».
4. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design / H. Calkins, K.H. Kuck, R. Cappato [et al.] // Heart Rhythm. – 2012. – Vol. 9, № 4. – P. 632–696.
5. Kirchhof P., et al. (2016). ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. «European Heart Journal»
6. Sirak J., et al. (2016). Cryoablation versus radiofrequency ablation for atrial fibrillation: a comparative study. «Journal of Cardiothoracic Surgery».
7. Wolf R.K., et al. (2007). Thoracoscopic minimally invasive Maze procedure for atrial fibrillation. «The Annals of Thoracic Surgery».
8. Багдасарян А.Ю. Варианты операции «лабиринт» в лечении фибрилляции предсердий при хирургической коррекции пороков клапанов сердца // Санкт-Петербург, 2017 – с. 4-5
9. Бокерия Л. А., О.Л. Бокерия, З.Ф. Фатулаев, И.Я. Климчук, М.Ю. Мироненко, К.Э. Диасамидзе, М.К. Санакоев, В.А. Шварц - Методика операции «Лабиринт IIIб» в хирургии фибрилляции предсердий, осложненной аритмогенной митральной недостаточностью
10. Филатов А.Г. Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий / А.Г. Филатов, Э.Г. Тарашвили // Анналы аритмологии. – 2012. – Т. 9, № 2. – С. 5–13.