МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА: СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА, СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

Множественная миелома — это гематологическое злокачественное заболевание, характеризующееся наличием аномальных клональных плазматических клеток в костном мозге, способных к неконтролируемому росту, вызывающему деструктивные поражения костей, повреждение почек, анемию и гиперкальциемию [1].

На долю множественной миеломы приходится 1% всех случаев рака и примерно 10% всех гематологических злокачественных новообразований.  Множественная миелома немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и в два раза чаще у афроамериканцев, чем у представителей европеоидной расы. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет около 65 лет.

В отличие от других злокачественных новообразований, которые метастазируют в кости, остеолитические поражения костей при множественной миеломе не сопровождаются образованием новой костной ткани. Заболевания костей являются основной причиной нетрудоспособности, и их лучше всего можно выявить с помощью низкодозовой компьютерной томографии всего тела или магнитно-резонансной томографии. Другими основными клиническими проявлениями являются анемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность и повышенный риск инфекций. Примерно у 1–2% пациентов на момент постановки диагноза наблюдается экстрамедуллярное заболевание (ЭМЗ), а у 8% ЭМЗ развивается в более позднем периоде заболевания.

Почти все пациенты с множественной миеломой развиваются из бессимптомной предраковой стадии, называемой моноклональной гаммопатией неопределенной значимости (MGUS). MGUS присутствует примерно у 5% населения в возрасте старше 50 лет, и распространенность примерно в два раза выше у чернокожих по сравнению с белыми.  На скорость прогрессирования заболевания влияют его тяжесть и цитогенетический тип; пациенты с транслокацией (4;14), делецией (17p) и амплификацией (1q) подвержены более высокому риску перехода к множественной миеломе [2].

Диагностика

Для постановки диагноза «множественная миелома» необходимо наличие одного или нескольких определяющих миелому признаков (ОПМ) в дополнение к наличию 10% или более клональных плазматических клеток при исследовании костного мозга или подтверждённой биопсией плазмоцитоме. MDE включает в себя установленные признаки CRAB (гиперкальциемия, ренальная недостаточность, анемия или литические болезни костей), а также три специфических биомаркера: клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%, соотношение свободных лёгких цепей сыворотки (FLC) ≥100 (при условии, что уровень FLC ≥100 мг/л, а экскреция моноклонального белка с мочой ≥200 мг за 24 часа), и более одного очагового поражения на МРТ. Каждый из новых биомаркеров связан примерно с 80-процентным риском прогрессирования до симптоматического поражения конечных органов в двух или более независимых исследованиях. Обновлённые критерии представляют собой смену парадигмы, поскольку они позволяют проводить раннюю диагностику и начинать терапию до поражения конечных органов.

При клиническом подозрении на множественную миелому пациенты должны быть проверены на наличие М-белков с использованием комбинации тестов, которые должны включать электрофорез сывороточных белков (SPEP), иммунофиксацию сыворотки (SIFE) и анализ сыворотки FLC [3].

Уровень М-белка считается измеримым, если он составляет ≥1 г/дл в сыворотке крови и/или ≥200 мг/день в моче. Уровень М-белка контролируется с помощью SPEP и анализа FLC в сыворотке крови для оценки реакции на лечение каждый месяц во время терапии и каждые 3–4 месяца в период между курсами терапии. Анализ FLC в сыворотке крови особенно полезен для пациентов, у которых не определяется М-протеин, при условии, что соотношение FLC нарушено, а уровень FLC составляет ≥100 мг/л. Электрофорез белков в моче рекомендуется проводить не реже одного раза в 3–6 месяцев, чтобы следить за уровнем М-протеина в моче, а также выявлять другие осложнения со стороны почек, которые могут привести к альбуминурии.

Молекулярная классификация

Приблизительно 40% множественных миелом характеризуется наличием трисомий в опухолевых плазматических клетках (гипердиплоидная множественная миелома), в то время как большинство остальных имеют транслокацию с участием локуса тяжелой цепи иммуноглобулина (IgH) на хромосоме 14q32 (множественная миелома с транслокацией IgH). У небольшой части пациентов наблюдаются как трисомии, так и транслокации IgH. Трисомии и транслокации IgH считаются первичными цитогенетическими аномалиями и возникают на этапе формирования М-гранулематозного заболевания. Важно отметить, что интерпретация и влияние цитогенетических аномалий при множественной миеломе различаются в зависимости от фазы заболевания, в которой они были обнаружены. Исследования показывают, что миелома связана с более чем 400 каноническими соматическими мутациями на одного пациента, а наиболее часто мутирующими генами являются гены тяжёлых и лёгких цепей иммуноглобулинов, NRAS, KRAS и BRAF.

Список литературы:

1. Эндрю Дж. Коуэн, Дамиан Джей Грин, Мэри Квок и др. Диагностика и лечение множественной миеломы: обзор // Pubmed. — 2022. [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35103762/ (дата обращения 04.07.2025)
2. Винсент Раджкумар. Множественная миелома: обновленная информация о диагностике, стратификации риска и лечении 2024 года: обзор // Pubmed. — 2024. [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.27422 (дата обращения 04.07.2025)
3. Мохамед Х Эльбахоти, Бхавьясри Папинени, Раджив С. Самант . Множественная миелома: клинические характеристики, современные методы лечения и новые инновационные методы лечения: обзор // Pubmed. — 2024. [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39162964/ (дата обращения 04.07.2025)