ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА: БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ И ПРОБЛЕМЫ КОМПЛАЕНТНОСТИ

THE PSYCHOSOMATIC DIMENSIONS OF DIABETES MELLITUS: A BIOPSYCHOSOCIAL APPROACH TO TREATMENT ADHERENCE CHALLENGES

Semen Kharitonov

student, Pacific State Medicine University,

Russia, Vladivostok

АННОТАЦИЯ

Статья посвящена комплексному анализу психосоматических аспектов сахарного диабета (СД) в контексте биопсихосоциальной модели. Рассматриваются ключевые психологические теории (психодинамическая, психофизиологическая), объясняющие влияние стресса, эмоциональных конфликтов и личностных особенностей на развитие и течение заболевания. Особое внимание уделено проблеме низкой комплаентности пациентов, включая медицинские, психологические и социальные факторы, снижающие приверженность лечению. Обоснована необходимость интегративного подхода к терапии СД, сочетающего медицинские методы лечения и психологическое сопровождение пациентов.

ABSTRACT

This article presents a comprehensive analysis of psychosomatic aspects of diabetes mellitus (DM) within the biopsychosocial model framework. It examines key psychological theories (psychodynamic, psychophysiological) that explain the influence of stress, emotional conflicts, and personality factors on disease development and progression. Special attention is given to the problem of poor treatment compliance, including medical, psychological and social factors that reduce adherence to therapy. The study substantiates the necessity for an integrative approach to DM management that combines medical treatment methods with psychological support for patients.

Ключевые слова: сахарный диабет, психосоматика, комплаентность, биопсихосоциальная модель

Keywords: diabetes mellitus, psychosomatic medicine, treatment compliance, biopsychosocial model.

Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных хронических заболеваний во всем мире. Данная болезнь оказывает огромное воздействие на уровень и качество жизни пациентов. Согласно данным Международной диабетической организации за 2021 год примерно 570 миллионов людей имеют этот диагноз, при этом их реальное число в 3-4 раза выше показателей официальной статистики. С каждым годом количество пациентов с СД неукоснительно растет, по прогнозам к 2030 году, с учетом всех факторов в мире будет насчитываться уже 693 миллиона человек [16].

На сегодняшний день СД занимает пятое место в списке причин смерти, а также способствует увеличению риска сердечно-сосудистой смертности и развитию почечных осложнений [15], что уносит жизни около 1,5 миллионов людей ежегодно.

Ситуация в России отражает общемировую тенденцию, в нашей стране насчитывается около 5 миллионов человек с диабетом, из которых более 90% приходится на СД 2 типа [6].

Эти факты указывают на то, что СД является одной из ключевых проблем современного здравоохранения, однако помимо медицинских аспектов, данное заболевание тесно связано с психологическими особенностями, что делает актуальным исследование их взаимосвязи.

Клинические аспекты заболевания

Сахарный диабет (СД) – относится к группе заболеваний, связанных с процессами обмена веществ в организме, для которого характерна развивающиеся хроническая гипергликимия, являющая следствием нарушения секреции или действия инсулина на чувствительные к веществу рецепторы, или сочетанием этих двух факторов [13].

Выделяют два типа диабета:

1) Сахарный диабет 1 типа – это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система ошибочно атакует клетки поджелудочной железы, отвечающие за выработку инсулина. В результате организм теряет способность регулировать уровень глюкозы в крови, что приводит к его резкому повышению (гипергликемии).

2) Сахарный диабет 2 типа –  это хроническое метаболическое заболевание, которое характеризуется снижением чувствительности тканей поджелудочной железы к инсулину и его относительным дефицитом (поджелудочная железа вырабатывает инсулин, но его недостаточно для компенсации резистентности). В отличие от диабета 1 типа, при СД2 собственный инсулин продолжает вырабатываться, но организм не может эффективно его использовать.

Хотя оба типа диабета приводят к гипергликемии (повышенному сахару в крови), их происхождение и лечение принципиально различаются. СД1 требует постоянного введения инсулина, тогда как СД2 на ранних стадиях можно контролировать изменением образа жизни и таблетками. Однако при прогрессировании СД2 также может потребоваться инсулин.

Психологический подход к проблеме сахарного диабета

 Йоган Хайнрот в 1818 году впервые вводит понятие «психосоматика», под которым понимает особое направление науки, на стыке медицины и психологии, уделяющее особое внимание взаимосвязи психологического состояния человека и его соматического здоровья. В основу его учения легла идея о влиянии эмоционального состояния, стрессовых воздействий, внутриличностных конфликтов на физиологическое состояние организма [1]. Данное направление рассматривает человека целостно, акцентируя внимание не только на медицинских проявлениях симптома, но и обращает внимание на психику и внутренний мир пациента.

В психосоматическом подходе традиционно выделяется три направления [4]:

1) Психодинамический подход, начавший развиваться в 30-е годы XX века под влиянием учения З.Фрейда, который изучал появление телесных симптомов как результата вытесненных эмоций, внутренних конфликтов и переживаний. Данный подход рассматривает заболевание в качестве символического способа коммуникации, правильное понимание и осознание которой ведет к уменьшению проявлений симптомов болезни [9].

2) Психофизиологический подход, рассматривающий влияние психических состояний на физиологические функции организма.

3) Интегративный подход, заключается в формировании целостного представления о картине внутреннего мира пациента, происходящих с ним физиологических процессов и социальном контексте болезни.

Рассмотрим наиболее известные концепции из разных подходов.

Одним из первых исследователей, обратившим внимание на связь СД с психическими процессами является Ф. Александер, разработавший теорию о влиянии эмоциональных состояний и внутриличностных конфликтов на соматическое здоровье. Согласно его теории, хронический эмоциональный стресс приводит к чрезмерной стимуляции ВНС, активации механизмов симпатической нервной системы и выбросов «гормонов стресса» (кортизол и адреналин), что ведет за собой повышение уровня глюкозы в крови и способствует развитию имунорезистентности (особенно при СД 2 типа) [7].

Заболевание в своем развитии проходит две фазы: 1) Фаза «функциональных неполадок», имеющих вегетативный или эндокринный характер, возникающего в результате воздействия длительного эмоционального стресса, который именовался «психоневрозом»; 2) Фаза «перехода функциональных расстройств в необратимые изменения» в структуре определенного органа или системы, что ведет за собой развитие заболевания, имеющего уже органическую природу нарушений [9].

Однако, автор данной концепции утверждает, возможность влияния эмоционального фактора только на развитие предрасположенности к болезни, но не самого заболевания. Человек, в конечном итоге, заболевающий СД изначально рождается с предрасположенностью к данной болезни в виде ограничения в работе той или иной регуляторных систем [14].

В последствии, вдохновившись работами З.Фрейда, исследователь стал учитывать роль психотравмирующего события и внутреннего конфликта личности, для выявления символического значение болезни.

Хелен Данбар посвятила свои труды разработки концепций личности у людей, страдающих разными психосоматическими расстройствами. Ее теоретические наработки, находят подтверждения в современных научных статьях. Автор выделяет четыре типа личности:

1) Коронарный тип;

2) Язвенный тип;

3) Тип бронхиальной астмы;

4) Тип Сахарного диабета.

Последний из упомянутых типов личности характеризуется замкнутостью, эмоциональной зависимостью, ригидностью, склонностью к подавлению сильных эмоций, которые, в стрессовых ситуациях, все же находят выход с помощью деструктивных форм поведения [11].

Близкий друг З.Фрейда, психоаналитик М. Шур, считает, что на возникновение психосоматических болезней во взрослом возрасте влияет «единое психофизиологическое переживание», возникающее в раннем детстве как результат взаимодействия матери с младенцем. Находясь в тесной симбиотической связи, ребенок учится реагировать на внешние раздражители психически (плачем и криком) и телесно (напряжением мышц, изменением цвета кожи и т.д.). В ходе развития ребенок постепенно овладевает речью, что снижает необходимость выражать эмоциональные переживания через тело, происходит процесс «десоматизации-ресоматизации». Сепарация от материнской фигуры подразумевает постепенный разрыв тесного физического контакта, что вызывает тревогу и желание вернуться в психосоматический контакт. Так, пациенты с сахарным имеют потребность в заботе, но одновременно испытывают страх перед отношениями, что приводит к появлению «телесной защиты». В таких случаях, улучшение, восстановление здоровья пациента с помощью лечения может негативно сказываться на его психическом состоянии [7].

Психофизиологические теории, в отличие от психодинамических, рассматривают тип заболевания и содержание внутриличностного конфликта как случайное совпадение. Основной же причиной заболевания являются сила возбуждения в нейронных цепях мозга, что воспринимается человеком как интенсивное эмоциональное переживание. Поэтому сторонники данной концепции не разделяют психосоматические заболевания на типы, а воспринимают их как группу болезней, спровоцированных психогенными факторами [9].

Большое количество научных исследований по данной сходятся во мнении, что основную роль в развитии психосоматических заболеваний, в том числе психосоматического компонента сахарного диабета играет воздействие стресса. Стресс представляет собой адаптивную реакцию организма и психики, направленную на преодоление экстремальной ситуацию с помощью гиперакцтивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы организма, протекающей с нарушением функционирования вегетативной нервной системы и изменениями в организме. Г. Селье утверждал, что заболевание начинает развиваться в стадию тревожно-мобилизационной фазы, во время которой происходит перестройка эндокринной системы, или на стадии истощения организма на фоне воздействия хронического стресса. Несмотря на научную подтвержденность данной концепции, развитие СД по большей части обуславливается избирательной уязвимостью организма, генетической и морфологической предрасположенностью. Таким образом, стрессовые факторы могут только оказывать влияние на динамику развития заболевания, усугубляя его течение [10].

По мнению современных исследователей, таких как И.Л. Андреева и Л.Н. Назарова сахарный диабет необходимо рассматривать комплексно, опираясь на взаимовлияние гормонально-гуморальных и нейропсихических систем регуляции жизнедеятельности человека [2]. Биопсихосоциальная модель представляет собой динамически изменяющуюся систему, учитывающую весь комплекс биологических, психологических и социальных явлений, способных влиять на состояние пациента. В различные периоды развития или обострения сахарного диабета на передний план могут выходить и преобладать биологические факторы, но по мере получения медицинской помощи на первый план выходят психологические и социальные аспекты жизни с заболеванием [5]. Биологические механизмы играют ключевую роль в возникновении и прогрессировании физиологических нарушений, таких как сахарный диабет. В то же время психологические факторы влияют на то, как человек воспринимает и интерпретирует внутренние сигналы организма, связанные с болезнью. Социальные условия, в свою очередь, определяют поведенческие стратегии, которые пациент использует для управления заболеванием. Некоторые модели поведения, например, избегание определенных продуктов или физических нагрузок, могут оказывать прямое влияние на течение болезни. Жесткие ограничения в питании или отказ от активности с целью контроля уровня глюкозы могут давать краткосрочный положительный эффект. Однако со временем подобные психологические стратегии способны привести к ухудшению общего состояния, дезадаптации и нарушению метаболических процессов. При этом психологические аспекты способны напрямую воздействовать на биологические процессы: изменять гормональный баланс, нарушать работу нейромедиаторов, влиять на структуру и биохимию мозга, а также на функционирование вегетативной нервной системы.

Таким образом, можно предположить, что успех лечения во многом зависит от воздействия не только на физиологические процессы организма, но и на когнитивные, эмоциональные, поведенческие факторы, связанные с особенностями образа жизни диабетика.

Одним из важнейших аспектов при лечении сахарного диабета как хронического заболевания, требующего постоянного самоконтроля, является комплаентность. В контексте данного заболевания комплаентность представляет собой осознанное взаимодействие между пациентом, медицинским персоналом и членами семьи, направленное на достижение оптимального контроля заболевания [3]. Это сотрудничество включает: строгое соблюдение назначенной терапии (инсулин или сахароснижающие препараты), регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови, следование принципам диабетического питания и выполнение рекомендаций по физической активности.

Исследования показывают, что неудовлетворительный уровень соблюдения медицинских рекомендаций отмечается у 30-75% пациентов с СД, что существенно снижает эффективность терапии и увеличивает риск развития осложнений [12].

Особую проблему представляет узкая трактовка термина «комплаентность» только в качестве приверженности медикаментозной терапии. На комплаентность влияет очень большое количество различных факторов, начиная с возраста, особенностей психологического статуса пациента, его самочувствия и заканчивая особенностями терапии, включая сложность схемы лечения, число назначенных препаратов и кратность их приема [12].

Помимо медицинских аспектов, ключевую роль играет психологическое состояние пациента. Исследования указывают, что до 40% больных СД испытывают "диабетический дистресс" – эмоциональное истощение из-за необходимости постоянного контроля. Это часто приводит к снижению мотивации и пропускам в лечении [8]. Современные методы повышения приверженности включают цифровые решения и когнитивно-поведенческую терапию, направленную на формирование устойчивых привычек.

Сахарный диабет, будучи одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляет собой сложную медико-психологическую проблему. Как показывают исследования, его распространенность продолжает расти, что делает актуальным изучение не только медицинских, но и психосоматических аспектов болезни.

Анализ различных психологических подходов (психодинамического, психофизиологического и биопсихосоциального) демонстрирует, что развитие и течение СД тесно связаны с эмоциональными состояниями, стрессом и личностными особенностями пациентов. Теории Ф. Александера, Х. Данбар и М. Шура подчеркивают роль внутренних конфликтов, потребности в заботе и раннего психофизиологического опыта в формировании психосоматического компонента диабета. При этом современные исследования подтверждают, что стресс выступает не прямой причиной, но значимым фактором, усугубляющим течение заболевания.

Ключевой проблемой в лечении СД остается низкая комплаентность, охватывающая не только медикаментозную терапию, но и все аспекты самоконтроля, ее снижение обучловлено комплексом факторов.

Биопсихосоциальная модель предлагает наиболее целостный подход к управлению диабетом, учитывая взаимовлияние биологических, психологических и социальных факторов.

Таким образом, эффективное управление сахарным диабетом невозможно без интеграции медицинских и психологических стратегий, направленных на формирование устойчивой мотивации к самоконтролю и улучшение качества жизни пациентов. Дальнейшие исследования в этом направлении могут способствовать разработке персонализированных программ, сочетающих фармакотерапию с психосоциальными вмешательствами.

Список литературы:

1. Агирбова Д. М., Аджиева Д. Б. Психологические особенности влияния эмоциональной сферы на возникновение болезней //Тенденции развития науки и образования. – 2020. – №. 58-9. – С. 4-6.
2. Андреев И. Л., Назарова Л. Н. Горький сахар диабета //Вестник Российской академии наук. – 2014. – Т. 84. – №. 2. – С. 170-175.
3. Асриян О. Б. и др. Комплаентность женщин старческого возраста, находящихся в социальном учреждении //Успехи геронтологии. – 2017. – Т. 30. – №. 5. – С. 751-756.
4. Вассерман Л. И., Святенко Л. В., Трифонова Е. А. Избыточный вес тела как психосоматическая проблема в контексте психодинамической концепции личности //Вестник Санкт-Петербургского университета. Социология. – 2009. – №. 3-2. – С. 186-195.
5. Данилов А. Б., Данилов А. Б. Биопсихосоциокультурная модель и хроническая боль //Современная терапия в психиатрии и неврологии. – 2013. – №. 1. – С. 30-36.
6. Дедов И. И., Шестакова М. В. Значимость результатов исследования ADVANCE для контроля сахарного диабета в России //Сахарный диабет. – 2009. – №. 2. – С. 4-5.
7. Колесников Д. Б., Рапопорт С. И., Вознесенская Л. А. Современные взгляды на психосоматические заболевания //Клиническая медицина. – 2014. – Т. 92. – №. 7. – С. 12-18.
8. Крупкин А. Г., Барденштейн Л. М., Мкртумян А. М. Диабетический дистресс на начальном этапе развития депрессивного расстройства //Академический журнал Западной Сибири. – 2011. – №. 4-5. – С. 54-54.
9. Лаврова М. А., Томина Н. А., Коряков Я. И. Основы психосоматики: учебное пособие. – 2022.С.37-38.
10. Лиджи-Горяева А. А. Механизм возникновения психосоматических расстройств //Инновационная наука. – 2020. – №. 1. – С. 113-115.
11. Полянских Н. Н. К вопросу о проблематике развития концептуальных основ понятия «Психосоматика» //Научные исследования молодых ученых. – 2020. – С. 165-173.
12. Старостина Е. Г., Володина М. Н. Роль комплаентности в ведении больных диабетом //РМЖ. – 2015. – Т. 23. – №. 8. – С. 477-480.
13. Akil A. A. S. et al. Diagnosis and treatment of type 1 diabetes at the dawn of the personalized medicine era //Journal of translational medicine. – 2021. – Т. 19. – №. 1. – С. 137.
14. Fisher L. A longitudinal study of affective and anxiety disorders, depressive affect and diabetes distress in adults with Type 2 diabetes / L. Fisher, M. Skaff // Diabet. Med. — 2008. — Vol. 25 (9). — P. 1096–1100.
15. Haffner SM, Lento S., Ronnemma T. et al.// Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. // N Engl J Med 1999; 339: 229–234
16. IDF Diabetes Atlas.– 8th edition. – International Diabetes Federation, 2017.