ТМС-ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ: МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

АННОТАЦИЯ

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, которое часто способствует инвалидизации пациента. Без своевременного лечения патология может значительно нарушать функции мозга и приводить к смерти. Транскраниальная мгнетическая стимуляция (TMС) - это метод неинвазивной стимуляции головного мозга, основанный на принципах электромагнитной индукции. Катушку помещают на кожу головы, и через устройство в мозг подаются либо одиночные (сTMС), либо повторяющиеся (рTMС) магнитные импульсы. В данной статье рассматриваются основные механизмы действия ТМС и виды, её применение при инсульте и эффективность.

Ключевые слова: транскраниальная магнитная стимуляция, инсульт, геморрагический инсульт, ишемический инсульт, рТМС, ТМС-ЭЭГ.

Введение

Инсульт — это расстройство, которое представляет собой внезапное появление очаговых неврологических симптомов, вызванных повреждением тканей головного мозга сосудистого происхождения. Сосудистое происхождение, о котором здесь идёт речь, подразделяется на окклюзию и разрыв сосудов головного мозга, которые вызывают ишемический и геморрагический инсульты соответственно.

Выделяют две клинико-патогенетические формы инсульта:

1) ишемический инсульт (инфаркт мозга) обусловлен острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга;

2) геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние) обусловлен разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и повторяющаяся ТМС (рТМС) — это непрямые и неинвазивные методы, которые используются для изменения возбудимости моторной коры головного мозга с помощью проволочной катушки, создающей магнитное поле, которое проходит через кожу головы. Сегодня ТМС стала ключевым методом исследования функционирования мозга у людей. Более того, поскольку рТМС может вызывать долгосрочные последствия в мозге, считается, что она способна вызывать пластичность. Этот метод может стать потенциальным средством лечения неврологических и психических заболеваний.

Механизмы действия TМС, а также преимущества и недостатки метода TМС

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — это нейрофизиологический метод, который позволяет неинвазивно стимулировать головной мозг человека. С момента своего появления около 30 лет назад ТМС, часто в сочетании с другими нейробиологическими методами, используется для изучения внутри корковых, корково-корковых и корково-подкорковых взаимодействий, оценки причинно-следственных связей между активностью мозга и поведением, а также для изучения нейрофизиологического субстрата симптомов и патофизиологии различных неврологических и психических расстройств.

Показания: диагностика при заболеваниях центральной и периферической нервной системы; оценка эффективности восстановления нарушенных функций после инсультов, черепно-мозговых, травм, патологии периферической нервной системы; для лечения депрессий и эпилепсии, оценки состояния функции ЦНС при психиатрической патологии; для интраоперационного мониторинга нейрохирургических вмешательств.

Противопоказания: беременность; ОНМК и другие заболевания, сопровождающиеся нестабильностью витальных функций, гипертермией и д.р.

Преимуществами метода ТМС по сравнению с использованием ТЭС мозга и электрической стимуляции периферических нервов является способность без изменений проникать через любые анатомические структуры и, соответственно, возбуждать ткани, прикрытые костными и мышечными образованиями. Болевые ощущени отсутствуют, так как интенсивность индуцированного электрического поля недостаточна для возбуждения болевых рецепторов кожи. Магнитная стимуляция не требует предварительной обработки кожных покровов и снятия одежды, а возможность стимуляции с некоторого расстояния позволяет использовать метод при наличии у исследуемых открытых ран, повязок, инфекционных процессов. Возможность свободно перемещать стимулирующую катушку над поверхностью тела крайне удобна для быстрого определения оптимальной точки стимуляции.

Существует 3 основных типа ТМС:

1. Одноимпульсная ТМС (spTMС) может использоваться для простой стимуляции заданной области с одновременной записью результатов. Она широко применяется в диагностике и исследованиях, когда стимулируется такая область, как двигательная кора головного мозга, и с помощью электромиографии можно зарегистрировать двигательную реакцию мышц тела.
2. ТМС с парными импульсами (ppТМС) можно использовать для оценки влияния предшествующего стимула на вторичный стимул. Хотя этот метод также в основном используется в исследованиях, он позволяет оценить влияние одной области мозга на другую.
3. Методы повторяющейся ТМС (рTMС) предполагают последовательное применение большого количества импульсов TМС. Этот метод используется как в исследованиях, так и в клинической практике, поскольку он может вызывать изменения в активности коры головного мозга, которые сохраняются дольше, чем длится протокол TMС.

Основной проблемой при картировании моторных зон методом классической ТМС является невозможность точного соотношения точки стимуляции с анатомическими образованиями ЦНС. Размер, форма головы и головного мозга, локализация анатомических структур, расстояние между стимулирующим койлом и нейронами чрезвычайно индивидуальны. Большинство этих проблем в значительной степени может решить использование приборов нового поколения – систем навигационной стимуляции мозга, которые учитывают его индивидуальную анатомию и позволяют наносить стимул целенаправленно и локально, c опорой на МРТ конкретного пациента. Одной из таких систем является система навигационной транскраниальной магнитной стимуляции мозга – NBS eXimia Nexstim (Nexstim Ltd., Хельсинки, Финляндия). Метод нTMС был разработан для того, чтобы сделать возможным и видимым нацеливание на основе индивидуальной МРТ-снимка (навигационной карты). Для обеспечения точности и видимости нTMС необходимо точно определить и учесть физические параметры катушки (расположение, ориентацию, наклон, размер и форму медных обмоток), а также форму и амплитуду импульсов стимулятора.

Навигационная ТМС с привязкой к анатомическим структурам позволяет:

• определять локализацию корковых представительств моторных функций и их индивидуальную изменчивость;

• выявлять нормальные значения ВМО и его вариации;

• определять силу стимуляции (порог моторного ответа), необходимую и достаточную для возбуждения группы нейронов на заданной глубине в норме и патологии;

• изучать меж- и внутриполушарные связи.

Использование и эффективность ТМС терапия при геморрагическом инсульта

Отсутствие оценка целостности коры головного мозга у пациентов, перенёсших инсульт, имеет первостепенное значение для прогнозирования их состояния. В случаях геморрагического инсульта кровоизлияние мешает оценить область инфаркта. Это может помешать понять, вызван ли поведенческий дефицит некрозом (необратимые нарушения) или функциональными нарушениями (потенциально обратимые нарушения). Здесь можно предлогать альтернативу структурной оценке, которая заключается в изучении функционального состояния повреждённой ткани. Основными положительными эффектами являются. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) в сочетании с электроэнцефалографией (ЭЭГ) может быть особенно эффективна для этой цели. Действительно, предыдущие исследования показали, что ТМС некротической кортикальной ткани приводит к появлению регистрируемых потенциалов, вызванных ТМС (ВПТ), в то время как патологические реакции лежат в основе функциональных нарушений.

С этой целью врачи Университетского колледжа Лондона провели исследование: 62-летная женщина, страдающей от геморрагического инсульта. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала поражение области Брока и перифокальную отечность. Клиническая оценка выявила нарушения в правой руке и ноге, а также тяжелую форму афазию Брока.

При оценивани функциональное состояние области инфаркта, проводилась ТМС/ЭЭГ через 8 дней после кровоизлияния. ТМС/ЭЭГ воздействовали на область кровоизлияния над зоной Брока, на ипсилатеральную неповреждённую постцентральную извилину и на контралатеральную постцентральную извилину в качестве контроля. В отличие от отсутствия реакции, характерной для некротических областей, врачи обнаружили, что стимуляция зоны Брока вызывала патологическую ЭЭГ-активность, что свидетельствует о целостности зоны Брока, но о её дисфункции. Стимуляция ипсилатеральной постцентральной извилины вызывала нефизиологическую ЭМГ, на которую, возможно, повлияло повреждение. И наоборот, стимуляция контралатеральной контрольной области вызывала физиологическую ЭМГ.

После 26 дней физической и логопедической реабилитации у женщины улучшились как двигательные, так и речевые функции. Врачи задались вопросом, связано ли это улучшение поведения со структурными и функциональными изменениями. В соответствии с клиническим состоянием пациентки, компьютерная томография показала рассасывание гематомы. Примечательно, что оба ТЭП, зарегистрированные в поражённом полушарии, изменились на более физиологичные в то время, как контралатеральные постцентральные извилины ТЭП остались физиологичными. В данном случае ТМС/ЭЭГ выявила структурную целостность повреждённой области, нейрофизиологическое восстановление которой соответствовало клиническому состоянию. Таким образом, врачи утверждают, что ТМС/ЭЭГ является ценной альтернативой для оценки функционального состояния областей коры головного мозга, покрытых гиперплотными сигналами. Более того, ТМС/ЭЭГ может фиксировать восстановление после функциональных нарушений у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга, предоставляя полезную диагностическую и прогностическую информацию в дополнение к структурным показателям. Таким образом, при геморрагических инсультах ТМС/ЭЭГ может дополнять нейровизуализацию оценкой функционального состояния поражённых участков.

Заключение

Транскраниальная магнитная стимуляция - это метод, основанный на стимуляции нейронов головного мозга переменным магнитным полем без инвазивного вмешательства. Результаты методики с высокой точностью определяют границы локализации различных мозговых функций, в том числе корковое представительство скелетных мышц, речевых центров, зрительного анализатора, различных видов памяти и когнитивных функций. ТМС представляет собой безопасную и эффективную диагностику и лечение при инсульте.

Список литературы:

1. Stroke Revisited: Hemorrhagic Stroke Editor Seung-Hoon Lee Department of Neurology Seoul National University Hospital Seoul South Korea - 2018. P 3-4
2. Transcranial Magnetic Stimulation Edited by Alexander Rotenberg Neuromodulation Program, Department of Neurology, Boston Children’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA-2014. P 3-4 File:///C:/Users/Admin/Downloads/Transcranial%20Magnetic%20Stimulation%20(%20pdfdrive%20).pdf
3. Navigated Transcranial Magnetic Stimulation in Neurosurgery Editor Sandro M. Krieg TU München Klinikum rechts der Isar München Germany. 2017. P 10-11
4. D.V. Kandyba. North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St Petersburg, Russia 2016 г. P 5-6. Https://cyberleninka.ru/article/n/insult/viewer
5. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rtms)Ванали Кломьяи , Роза Кац , Александра Лакми-Валле 2015 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26319963/
6. К вопросу о применении тмс в реабилитации когнитивных функций степанов г.к., студент факультета психологии мгу им. м.в. ломоносова, г. москва, рф 2018 p 138-139 Https://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-o-primenenii-tms-v-reabilitatsii-kognitivnyh-funktsiy/viewer
7. Применение транскраниальной магнитной стимуляции у больных ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах с диагностической и лечебно-реабилитационной целью (методические рекомендации) В.П. Люсенюк, В.А. Засуха, А.П. Балицкий, Н.И. Самосюк. Украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы Киев-2012. С 5-6 Https://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-transkranialnoy-magnitnoy-stimulyatsii-u-bolnyh-ishemicheskim-insultom-v-ostrom-i-rannem-vosstanovitelnom-periodah-s/viewer
8. New step to a personalized medicine. Navigation transcranial magnetic stimulation (NBS eximia Nexstim) A.V. Chervyakov, M.A. Piradov, N.G. Savitskaya, L.A. Chernikova, E.I. Kremneva Research Center of Neurology Russian Academy of Medical Science (Moscow) P 38-42. Https://cyberleninka.ru/article/n/novyy-shag-k-personifitsirovannoy-meditsine-navigatsionnaya-sistema-transkranialnoy-magnitnoy-stimulyatsii-nbs-eximia-nexstim/viewer
9. Transcranial Magnetic Stimulation Https://www.physio-pedia.com/Transcranial_Magnetic_Stimulation
10. Clinical Neurophysiology. Probing cortical functional integrity after focal hemorrhagic stroke: A TMS-EEG case. Sasha D'Ambrosio, Simone Russo, Jacopo Lanzone, Simone Sarasso, Piero De Giampulis-2022 P S28 Https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S138824572200400X