РОЛЬ ИНГИБИТОРОВ АПФ В ЛЕЧЕНИИ ПОВЫШЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

АННОТАЦИЯ

Гипертония или высокое кровяное давление, обычно называемое артериальной гипертонией, определяется кардиологической ассоциацией как постоянное высокое кровяное давление, постоянно превышающее или превышающее 140/90 мм рт. ст. с систолическим 130 мм рт. ст. или выше и диастолическим 80 мм рт. ст. или выше, которое затрагивает миллиарды людей и является распространенным фактором смерти. [1] Гипертония оценивается на основе многих факторов, включая генетические факторы и наследственные факторы, и в большинстве случаев может быть также связана с ожирением, диабетом и депрессией.[2] Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) коммерчески доступны с 1981 года и являются одним из наиболее часто назначаемых классов препаратов в Соединенных Штатах [3] Ингибитор АПФ лизиноприл был четвертым наиболее часто назначаемым препаратом в 2020 г. [4] В статье мы стремимся описать открытие и разработку ингибиторов АПФ в качестве антигипертензивных средств, сравнить их эффективность, переносимость и безопасность с блокаторов рецепторов ангиотензина-II (БРА), а также осветить современные проблемы, связанные с использованием ингибиторов АПФ для лечения АГ. В статье также обсуждаются механизмы, участвующие в гипертонии, а также перспективы дальнейших исследований в этой области.

Ключевые слова: артериальная гипертония, систолическое и диастолическое давление, ингибиторы АПФ.

Артериальная гипертензия (АГ) - одно из самых распространенных кардиологических заболеваний, оказывающее серьезное воздействие на жизнь пациентов. Гипертония составляет 30–45% от общей численности населения, из которых 60% находятся в возрастной группе 60–65 лет [8]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает гипертонию значимой предотвратимой причиной смерти во всем мире [9] . Ингибиторы АПФ являются общедоступными, пригодными для использования и рекомендуются в качестве первого варианта для лечения широко распространенных хронических заболеваний, таких как гипертензия (АГ), сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса и хроническая болезнь почек (ХБП). [5-7]. Ингибиторы АПФ, однако, связаны с умеренным, но значимым риском развития брадикинин-опосредованного ангионевротического отека, острого повреждения почек (ОПП), гиперкалиемии и хронического кашля.  Блокаторы рецепторов ангиотензина (АТ) II (БРА) были разработаны в качестве альтернативы ингибиторам АПФ, которые действуют после АПФ в ренин-ангиотензин системе (РАС) и блокируют связывание АТ II с рецептором АТ I (рис. 1) [10]. Это приводит к снижению риска развития брадикинин -опосредованного ангионевротического отека и кашля, хотя аналогичные риски остаются для ОПП и гиперкалиемии. Хотя БРА изначально были дороже, чем ингибиторы АПФ, оба класса лекарств теперь являются универсальными и доступными.

Рисунок 1. Механизм ренин-ангиотензин система (РАС).

(Рисунок адоптирован с (Акт - Attribution 3.0 Unported - Creative Commons))

Механизмы, участвующие в гипертонии

Различные мишени для регуляции гипертензии в организме включают ренин-ангиотензиновую систему, кальциевые каналы, бета- и α1-адренорецепторы [11–13]. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) в основном используются в качестве мишеней для антигипертензивных препаратов. БКК работают, подавляя приток ионов кальция в гладкие мышцы сосудов, тем самым расширяя артерии [13]. Эти блокаторы в основном относятся к N-типу, L-типу и T-типу. Потенциал-зависимые кальциевые каналы присутствуют в клубочковой зоне надпочечников человека.

Эти ингибиторы имеют некоторые побочные эффекты, такие как запор и головокружение. БКК, помимо снижения артериального давления, также способствуют фибринолиз за счет повышения уровня тканевого активатора плазминогена (t-PA), снижения маркеров воспаления, ингибирования пролиферации мышц, формирования внеклеточного матрикса и ингибирования апоптоза эндотелиальных клеток [14–15]. Амлодипин, блокатор кальциевых каналов, также повышает уровень сосудорасширяющего агента, оксида азота (NO), и восстанавливает стабильность между Ang II и NO, тем самым снижая артериальную гипертензию [16]. Бета-блокаторы включают в себя ряд препаратов, которые различаются по фармакодинамическим и фармакокинетическим свойствам и показали огромный успех в снижении смертности и остановки сердца при воздействии на популяции с сердечной недостаточностью или инфарктом миокарда. Таким образом, бета-блокаторы могут использоваться в качестве основного лекарства от гипертонии. [17].

Для исследования персонализированного подхода к использованию ингибиторы АПФ в лечении гипертонии использовались следующие материалы и методы:

Основными показания к применению ингибиторы АПФ:

Ингибиторы АПФ являются общедоступными, пригодными для использования и рекомендуются в качестве первого варианта для лечения:

• Эссенциальную гипертензию
• Симптоматическую гипертензию
• Сочетание гипертонии с сахарным диабетом
• Гипертензию при застойной сердечной недостаточности
• Систолическую дисфункцию левого желудка без учета показателей давления и наличия или отсутствия клиники нарушения сердечной деятельности

Эффективность и безопасности ингибиторы АПФ

Я проанализировала несколько статей и пришла к выводу, что ингибиторы АПФ эффективны в снижении артериального давления (АД), снижая систолическое АД на примерно 8 мм рт.ст. и диастолическое на 5 мм рт.ст. Большая часть антигипертензивного эффекта достигается при использовании минимальных доз, что снижает риск побочных эффектов. Кроме того, некоторые из них, такие как каптоприл, эналаприл, рамиприл и трандолаприл, показали положительный эффект в снижении смертности у пациентов с сердечной недостаточностью и после инфаркта миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка. Антагонисты рецепторов ангиотензина II, несмотря на схожесть в гемодинамических эффектах с ингибиторами АПФ, действуют несколько иначе и могут иметь другие побочные эффекты.[17-18]

Кроме того, в отношении пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и их лечения, существует противоречивость в результатах исследований, касающихся риска серьезной гипогликемии при одновременном применении ингибиторы АПФ и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина. Первоначально были сообщения о повышении риска гипогликемии, однако более поздние исследования не подтвердили этот риск однозначно, что требует дополнительного внимания и уточнений в дальнейших клинических рекомендациях.[22]

Побочные эффекты

Ингибиторы АПФ, как правило, хорошо переносятся большинством пациентов, но существуют хорошо известные побочные эффекты, связанные с использованием ингибиторов АПФ.

• хронический кашель
• гиперкалиемия
• острое повреждение почек
• ангионевротический отек

Эти побочные эффекты являются потенциальными неблагоприятными последствиями применения ингибиторов АПФ. Кроме того, гипотензия и головокружение могут возникать при применении этого класса препаратов, как и в случае со всеми антигипертензивными методами лечения. В литературе также сообщалось о проблемах безопасности, связанных с предполагаемым повышенным риском развития рака, особенно рака легких.

Хронический кашель является хорошо задокументированным классом ингибиторов АПФ с зарегистрированной частотой от 5% до 35% [19; 20]. Кашель часто описывают как сухой и постоянный, он может мешать повседневной деятельности и даже нарушать сон. Кашель может возникнуть в течение нескольких часов после первой дозы или может начаться с задержкой от нескольких недель до нескольких месяцев после начала приема [20]. Обычно он проходит в течение нескольких дней после прекращения приема ингибитора АПФ, но в некоторых случаях может занять несколько недель . Хронический кашель часто рецидивирует с повторной провокацией при приеме того же или другого ингибитора АПФ [20].

Ангионевротический отек является редким, но потенциально смертельным побочным эффектом применения ингибиторов АПФ [21]. Зарегистрированная общая заболеваемость составляет от 0,1 до 0,7% с более высокими показателями у афроамериканцев по сравнению с европеоидами. Клинические проявления заключаются в отеке лица, губ, языка, язычка и верхних дыхательных путей. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей необходима интубация трахеи до тех пор, пока отек не исчезнет. Часто используются антигистаминные препараты, стероиды и адреналин, но они показали минимальную эффективность.

Таблица 1

Ингибиторы АПФ обладают рядом плюсов и минусов, которые важно учитывать при их применении

Таким образом, несмотря на высокую эффективность ингибиторов АПФ в лечении гипертонии и сердечной недостаточности, важно внимательно следить за пациентами на этом лечении из-за возможных побочных эффектов, таких как кашель, гиперкалиемия и ангионевротический отек.

Заключение

Ингибиторы АПФ играют важную роль в лечении АГ благодаря их способности эффективно снижать артериальное давление и защищать сердечно сосудистую систему. Они снижают риск развития осложнений, таких как сердечная недостаточность и хронические заболевания почек. Несмотря на возможные побочные эффекты, такие как сухой кашель и гиперкалиемия, правильный выбор препарата и индивидуальный подход к лечению позволяют добиться стабильного терапевтического эффекта и улучшить качество жизни пациента. Ингибиторы АПФ остаются одними из препаратов первой линии для лечения гипертонии благодаря их доказанной эффективности и защитным свойствам. При грамотном назначении и регулярном мониторинге они не только стабилизируют артериальное давление, но и снижают вероятность осложнений со стороны сердца и почек. Их использование требует внимательного подхода, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. В целом, ингибиторы АПФ являются важным инструментом в современной кардиологической практике.

Таким образом, применение ингибиторов АПФ при лечении гипертонии позволяет не только контролировать артериальное давление, но и улучшить прогноз для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Важно учитывать индивидуальные особенности пациента и регулярно контролировать показатели функции почек и уровня калия для предотвращения возможных побочных эффектов. Комплексный и ответственный подход к терапии обеспечивает безопасность и высокую эффективность лечения гипертонии с использованием ингибиторов АПФ.

Список литературы:

1. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma S. M., Gidding S., Jamerson K. A., Jones D. W., MacLaughlin E. J. Correction to: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines Journal of the American College of Cardiology 2018 71 7890188 6 e127 -e248 Crossref 2-s2.0-85058719610 PubMed.
2. Meretskyi V., Meretska I., Kulyanda O., Kamtoh G. Direct renin inhibitors in arterial hypertension treatment Scientific Journal of Polonia University 2017 25 7890188 6 146 -154 Crossref
3. Sica DA. The evolution of renin-angiotensin blockade: angiotensin-converting enzyme inhibitors as the starting point. Curr Hypertens Rep. 2010;12(2):67–73. https://doi.org/10.1007/ s11906-010-0091-9.
4. Leading 20 U.S. pharma products by total prescriptions in 2020. Statista. Sept 2022. Accessed 5 Apr 2023. https://www.statista.com/statistics/ 233986/top-us-pharma-products-by-prescriptions/
5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Hypertension. 2018 Jun;71(6):e140–e144]. Hypertension. 2018;71(6):e13–e115. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000065
6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1–S87. https://doi.org/10. 1016/j.kint.2020.11.003.
7. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/ HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263–421. https://doi.org/10.1016/j. jacc.2021.12.012.
8. Giles T. D., Materson B. J., Cohn J. N., Kostis J. B. Definition and classification of hypertension: an update The Journal of Clinical Hypertension 2009 11 7890188 11 611 -614 Crossref 2-s2.0-70449435723 PubMed
9. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., Cifkova R., Fagard R., Germano G., Zamorano J. L. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal 2007 28 7890188 12 1462 -1536 Crossref 2-s2.0-34250350040 PubMed. Web of Science.
10. Atlas SA. The renin-angiotensin aldosterone system: pathophysiological role and pharmacologic inhibition. J Manag Care Pharm. 2007;13(8 Suppl B):9–20.  https://doi.org/10.18553/ jmcp.2007.13.s8-b.9
11. A. Baradaran, H. Nasri, and M. Rafieian-Kopaei, “Oxidative stress and hypertension: possibility of hypertension therapy with antioxidants,” Journal of Research in Medical Sciences, vol. 19, no. 4, pp. 358–367, 2014. 6 Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System
12. V. J. Dzau, “Circulating versus local renin-angiotensin system in cardiovascular homeostasis,” Circulation, vol. 77, 6 Part 2, pp. I4–13, 1988.
13. H. Kobori, M. Nangaku, L. G. Navar, and A. Nishiyama, “The intrarenal renin-angiotensin system: from physiology to the pathobiology of hypertension and kidney disease,” Pharmacological Reviews, vol. 59, no. 3, pp. 251–287, 2007.
14. Upadhya B., Brubaker P. H., Morgan T. M., Eggebeen J. D., Jao G. T., Stewart K. P., Kitzman D. W. The effect of Aliskiren on exercise capacity in older patients with heart failure and preserved ejection fraction: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial American Heart Journal 2018 201 7890188 164 -167 Crossref 2-s2.0-85048403411 PubMed
15. Fogari R., Mugellini A., Zoppi A., Derosa G., Pasotti C., Fogari E., Preti P. Influence of losartan and atenolol on memory function in very elderly hypertensive patients Journal of Human Hypertension 2003 17 7890188 11 781 -785 Crossref 2-s2.0-0345307638 PubMed
16. Abadir P. M., Periasamy A., Carey R. M., Siragy H. M. Angiotensin II type 2 receptor–bradykinin B2 receptor functional heterodimerization Hypertension 2006 48 7890188 2 316 -322 Crossref 2-s2.0-33748160210 PubMed.
17. Heran BS, Wong MM, Heran IK, Wright JM. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2008(4):CD003823. Published 2008. https://doi.org/ 10.1002/14651858.CD003823.pub2.
18. Beermann B. Läkemedelsföretagens sak begära ny indikation för ACE-hämmare [Фармацевтические компании должны найти новые показания к применению ингибиторов АПФ]. Lakartidningen. 1992 8 января; 89(1-2):23. Шведский. PMID: 1734126.
19. Ravid D, Lishner M, Lang R, Ravid M. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and cough: a prospective evaluation in hypertension and in congestive heart failure. J Clin Pharmacol. 1994;34(11):1116–20. https://doi.org/10.1002/j.1552-4604. 1994.tb01989.x.
20. Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med. 1992;117(3):234–242. https://doi.org/10.7326/ 0003-4819-117-3-234
21. Kostis WJ, Shetty M, Chowdhury YS, Kostis JB. ACE InhibitorInduced Angioedema: a Review. Curr Hypertens Rep. 2018;20(7):55. Published 2018. https://doi.org/10.1007/s11906-018-0859-x
22. Риск развития гипогликемии, связанной с одновременным применением секретагогов инсулина и ингибиторов АПФ у взрослых с сахарным диабетом 2 типа: систематический обзор - PubMed